參保職工門診慢特病起付線為700元，報銷比例與市內住院相同；居民醫(yī)保起付線150元，報銷比例60%。
日照市特殊門診（即門診慢特?。┱咧荚跍p輕長期患有特定慢性疾病參保人員的門診醫(yī)療負擔，參保人確診相應病種后，經申請認定即可享受門診費用直接報銷待遇。申報條件涵蓋病種范圍、資格要求、所需材料、辦理流程及待遇標準等多方面內容，具體如下。
一、申報條件與病種范圍
日照市門診慢特病病種共分為即時申請病種和集中申請病種兩大類，合計75種。申請人需為日照市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，且患有目錄內疾病。
1. 即時申請病種（43種）
此類病種可隨時提交申請，一般在5個工作日內完成審核認定。主要包括：
惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、心/腦/大動脈血管支架植入后抗栓治療、嚴重精神障礙、抑郁癥、腦梗死（伴神經功能缺損）、腦內出血（伴神經功能缺損）、運動神經元病、糖尿病胰島素治療、強直性脊柱炎、肺動脈高壓、白血病、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心/肺/腎/肝及神經系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）、結核病、艾滋病等。
2. 集中申請病種（32種）
此類病種需在統(tǒng)一時間段內集中申報，審核周期約一個月。主要包括：
高血壓?、笃?/strong>（有心/腦/腎/血管并發(fā)癥之一者）、冠心病（心絞痛/心律失常/心肌梗死/心力衰竭）、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）、帕金森病、癲癇、慢性病毒性肝炎、肝硬化、1型/2型糖尿病（合并感染或有心/腎/眼/神經/周圍血管并發(fā)癥之一者）、類風濕關節(jié)炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭（不全）、股骨頭壞死（非關節(jié)置換）、阿爾茨海默病、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進癥（惡性甲亢或伴心臟功能異常者）、痛風等。
二、申報材料與辦理流程
1. 申報材料
申請人需準備以下材料：
- 本人與申請病種有關的近兩年住院病歷（含相關治療、檢查檢驗結果）及診斷證明；
- 無住院病歷的，提供二級以上醫(yī)療機構或縣級以上公立?？漆t(yī)療機構近三個月內的門診病歷、相關檢查檢驗結果；
- 《日照市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證申請表》；
- 1張1寸近期免冠照片；
- 殘疾兒童可提供《日照市殘疾兒童康復救助服務轉介單》或《山東省殘疾兒童康復救助申請審核表》復印件。
2. 辦理流程
辦理分為線上和線下兩種渠道：
辦理方式 | 具體流程 | 適用人群 |
|---|---|---|
線上辦理 | 登錄“日照醫(yī)?！蔽⑿?支付寶小程序→進入“門診慢特病醫(yī)療資格申請”→填寫信息、上傳材料→提交 | 所有參保人員 |
線下辦理 | 到醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構（醫(yī)保工作站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道便民服務中心提交材料 | 所有參保人員 |
線下辦理時，即時申請病種由醫(yī)保部門或定點醫(yī)療機構直接審核認定；集中申請病種由醫(yī)保部門定期組織專家評審。
三、待遇標準與報銷政策
1. 起付線與報銷比例
不同參保類型、不同病種類別的起付線和報銷比例有所差異，具體如下：
參保類型 | 病種分類 | 起付線（元） | 報銷比例 |
|---|---|---|---|
城鎮(zhèn)職工 | 所有慢特病 | 700 | 與市內住院相同（通常為85%~95%） |
城鄉(xiāng)居民 | Ⅰ類慢特病 | 150 | 60% |
城鄉(xiāng)居民 | Ⅱ類、Ⅲ類慢特病 | 按住院政策執(zhí)行 | 按住院政策執(zhí)行 |
2. 報銷限額與多病種待遇
- 城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民患有多種Ⅰ類慢特病時，以支付限額最高的病種為基礎，每增加一個病種，分別增加1000元、500元，最高分別增加2000元、1000元。
- 患有多種Ⅱ類慢特病時，按病種年度支付限額全額累加。
- Ⅲ類慢特病在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內，不設病種年度支付限額。
日照市特殊門診政策為長期慢性病患者提供了重要保障，覆蓋病種廣泛、辦理渠道便捷、報銷待遇合理。參保人應根據(jù)自身病情及時申報，合規(guī)享受門診費用報銷，切實減輕醫(yī)療負擔。本文內容基于2024年及以前政策整理，2025年如有調整請以日照市醫(yī)療保障局最新公告為準。
