6-8項核心材料
申請2025年寧夏固原門診特殊病種（門診特病）需提交身份證明、醫(yī)療診斷材料、醫(yī)保資料及申請表格等關(guān)鍵文件，確保信息真實完整，以提高審批效率。
一、身份證明材料
個人身份證明
- 本人身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)?。?。
- 戶口簿原件及復(fù)印件（首頁及本人頁），非本地戶籍需提供居住證或暫住證明。
代辦與特殊身份證明
- 委托他人代辦時，需提供授權(quán)委托書及代辦人身份證原件。
- 低保戶、特困人員等需附加低保證明或特困人員救助證。
二、醫(yī)療診斷材料
基礎(chǔ)病歷與診斷文件
- 門診病歷本（完整記錄就診信息）。
- 住院病歷摘要（如有住院史）。
專項醫(yī)學(xué)證明
- 疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）。
- 病理報告、影像學(xué)檢查膠片（如CT、MRI）及相關(guān)實驗室檢驗單。
| 材料類型 | 適用病種 | 有效期 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
| 病理報告 | 惡性腫瘤 | 6個月內(nèi) | 需三級醫(yī)院出具 |
| 影像學(xué)膠片 | 心腦血管病 | 3個月內(nèi) | 標(biāo)注檢查日期 |
| 基因檢測報告 | 罕見病 | 1年內(nèi) | 需省級機(jī)構(gòu)認(rèn)證 |
三、醫(yī)保與申請資料
醫(yī)保憑證材料
- 寧夏社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件。
- 醫(yī)保繳費記錄（可通過寧夏醫(yī)保APP自助打?。?。
申請表格與附加文件
- 《門診特病認(rèn)定申請表》（醫(yī)保局領(lǐng)取或官網(wǎng)下載）。
- 近期一寸免冠照片（2張），背面注明姓名及身份證號。
| 表格類型 | 填寫要求 | 提交方式 |
|---|---|---|
| 認(rèn)定申請表 | 由主治醫(yī)師簽字 | 紙質(zhì)+電子版 |
| 知情同意書 | 本人或家屬簽字 | 僅紙質(zhì)版 |
具體材料要求可能隨2025年醫(yī)保政策調(diào)整，建議提前通過固原市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或服務(wù)熱線查詢，確保材料合規(guī)。