11種特殊疾病、27種慢性疾病，共38類病種，復(fù)審期限2-5年不等。
湖北武漢特殊病種辦理需滿足病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，分備案管理和準(zhǔn)入管理兩類，提供身份證明和病歷資料，通過線上或線下渠道申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核或專家鑒定后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，不同病種報(bào)銷比例和支付限額各異，部分病種需定期復(fù)審。
一、辦理?xiàng)l件
1. 病種范圍
湖北武漢執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，共38類（含細(xì)分），分為門診特殊疾病和門診慢性疾病兩大類。具體如下：
類別 | 病種數(shù)量 | 代表病種 |
|---|---|---|
門診特殊疾病 | 11種 | 惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、重性精神病 |
門診慢性疾病 | 27種 | 糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病后遺癥、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性骨髓炎、支氣管哮喘、阿爾茨海默病、慢性心力衰竭等 |
2. 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
所有病種均需符合湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)包括臨床診斷、檢查指標(biāo)、病情嚴(yán)重程度等具體要求。例如：
- 惡性腫瘤：經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)確診，需長(zhǎng)期門診治療。
- 糖尿病：確診且出現(xiàn)皮膚潰爛、心血管疾病、腎臟病變、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥之一。
- 高血壓：確診為3級(jí)且合并心肌梗死、腦血管病、腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。
- 重性精神病：需有精神疾病史，符合精神分裂癥、心境障礙等診斷標(biāo)準(zhǔn)，由?？漆t(yī)師出具證明。
3. 分類管理
- 備案管理：適用于診斷明確、可直接認(rèn)定的病種（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病等）。經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦協(xié)助辦理備案。
- 準(zhǔn)入管理：需專家鑒定的病種（如高血壓、糖尿病、帕金森病等）。參保人提交申請(qǐng)后，由鑒定專家（副高及以上職稱醫(yī)師）審核，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。
二、申請(qǐng)材料與流程
1. 申請(qǐng)材料
- 本人身份證原件或復(fù)印件。
- 病歷資料：與申報(bào)病種相關(guān)的門診病歷、住院病歷、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等。
- 備案管理病種可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦協(xié)助調(diào)取病歷。
2. 申請(qǐng)渠道
- 線上渠道：通過“湖北醫(yī)療保障”“武漢慢特病申辦”微信小程序或湖北醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)提交申請(qǐng)。
- 線下渠道：各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或幫代辦點(diǎn)提交材料。
3. 辦理時(shí)限
- 備案管理：材料齊全后即時(shí)辦理。
- 準(zhǔn)入管理：自受理之日起20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)（武漢優(yōu)化為10個(gè)工作日）。
三、待遇與報(bào)銷
1. 報(bào)銷比例
類別 | 職工醫(yī)保（在職） | 職工醫(yī)保（退休） | 居民醫(yī)保 | 大學(xué)生醫(yī)保 |
|---|---|---|---|---|
門診特殊疾病 | 89% | 91.2% | 70% | 90% |
門診慢性疾病 | 80% | 85% | 70% | 90% |
2. 支付限額
- 門診特殊疾病：不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，與普通門診、住院等合并計(jì)算，累計(jì)不超過基本醫(yī)保年度最高支付限額。
- 門診慢性疾病：按病種設(shè)定年度支付限額。患多個(gè)慢性病的，在最高限額病種基礎(chǔ)上，每增加一個(gè)病種，限額增加該病種標(biāo)準(zhǔn)的50%，但累計(jì)不超過年度最高支付限額。
3. 多病種待遇
- 同時(shí)患多個(gè)特殊疾病：按統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
- 同時(shí)患多個(gè)慢性疾病：按限額疊加規(guī)則享受待遇。
- 同時(shí)患特殊疾病和慢性疾病：分別按相應(yīng)政策執(zhí)行。
四、復(fù)審與管理
1. 復(fù)審期限
部分病種需定期復(fù)審，期限如下：
復(fù)審期限 | 病種 |
|---|---|
2年 | 腦血管病后遺癥、慢性骨髓炎、病毒性肝炎、甲狀腺功能異常、結(jié)核病 |
3年 | 支氣管哮喘 |
5年 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病、再生障礙性貧血、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭 |
2. 復(fù)審流程
- 參保人需在復(fù)審截止前6個(gè)月內(nèi)提出申請(qǐng)。
- 復(fù)審期間繼續(xù)享受原待遇，未按時(shí)復(fù)審則待遇終止。
- 復(fù)審需提供近一年內(nèi)病歷資料或檢查報(bào)告。
3. 變更與新增
- 病情變化需變更或新增病種的，應(yīng)重新申請(qǐng)。
- 省內(nèi)轉(zhuǎn)移參保的，已認(rèn)定病種互認(rèn)，無(wú)需重復(fù)申請(qǐng)。
湖北武漢特殊病種辦理政策以全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實(shí)際優(yōu)化，涵蓋病種準(zhǔn)入、分類管理、待遇保障、復(fù)審監(jiān)管等全流程，切實(shí)減輕參保患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)便捷性和保障精準(zhǔn)性。