需滿足參保身份、確診病種、指定醫(yī)院診斷、完整申請材料等條件。
申請2025年海南萬寧門特病（即門診慢性特殊疾病）待遇，需為海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，所患疾病需屬于海南省門特病種目錄，由具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷，并提交完整申請材料，經(jīng)認(rèn)定通過后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、門特病申請基本條件
參保身份要求
- 申請人必須為海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且參保狀態(tài)正常有效。
- 異地長期居住人員可向參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，使用就醫(yī)地認(rèn)定表。
確診病種要求
- 所患疾病必須屬于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種目錄，分為一類和二類病種。
- 一類病種如高血壓、糖尿病、腦血管意外后遺癥等，實(shí)行定額支付；二類病種如慢性腎功能衰竭、各種惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等，按住院比例支付。
- 罕見病、重特大疾病需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出并報(bào)省醫(yī)保行政部門備案。
診斷與認(rèn)定機(jī)構(gòu)要求
- 須由海南省具備門特病認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷和認(rèn)定。
- 異地居住人員可使用就醫(yī)地認(rèn)定表，向參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請。
二、申請材料與流程
申請材料清單
- 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（一式三份）。
- 疾病診斷證明、出院記錄、相關(guān)檢查及化驗(yàn)結(jié)果等（惡性腫瘤還需提供放化療方案）。
- 本人有效身份證件（身份證或社?？ǎ?fù)印件。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院要求的其他補(bǔ)充材料。
申請流程
- 省內(nèi)申請：向具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，醫(yī)院在5個工作日內(nèi)組織專家審核，并將結(jié)果上傳醫(yī)保平臺。
- 異地申請：向參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定。
- 結(jié)果查詢與復(fù)核：對認(rèn)定結(jié)果有異議可在10個工作日內(nèi)申請復(fù)核。
三、病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
一類病種與待遇
- 一類病種實(shí)行月定額支付，具體標(biāo)準(zhǔn)因病種、參保類型（從業(yè)人員/城鄉(xiāng)居民）而異。
- 享受長期待遇或限定期限（如結(jié)核病2年、丙型病毒性肝炎3個月）。
- 可同時申請兩種一類病種，待遇在最高病種基礎(chǔ)上每月增加100-200元。
二類病種與待遇
- 二類病種不設(shè)年度支付限額，按住院比例報(bào)銷。
- 適用于慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等重癥。
- 享受長期待遇（部分病種如骨髓移植為2年）。
報(bào)銷比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
- 從業(yè)人員與退休人員：一級及以下醫(yī)院報(bào)銷90%，二級88%，三級85%。
- 城鄉(xiāng)居民：一級及以下醫(yī)院報(bào)銷90%，二級75%，三級65%。
- 起付線：二級100元、三級200元，一級及以下、特困人員等不設(shè)起付線。
- 年度支付限額：與普通門診、住院合并計(jì)算，計(jì)入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
一類病種與二類病種待遇對比表
項(xiàng)目 | 一類病種 | 二類病種 |
|---|---|---|
病種舉例 | 高血壓、糖尿病、帕金森病 | 慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后 |
支付方式 | 月定額支付 | 按住院比例支付 |
報(bào)銷比例 | 與參保類型、醫(yī)院等級相關(guān) | 同住院報(bào)銷比例 |
年度支付限額 | 有定額，按月計(jì)算 | 不設(shè)年度限額，計(jì)入年度總限額 |
同時患兩種病待遇 | 可疊加，月增100-200元 | 各按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)分別執(zhí)行 |
享受期限 | 長期或有限期（如結(jié)核病2年） | 大部分長期，少數(shù)為2年 |
申請材料與流程對比表
項(xiàng)目 | 省內(nèi)申請 | 異地申請 |
|---|---|---|
申請地點(diǎn) | 具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
所需表格 | 海南省門特病認(rèn)定表（定點(diǎn)醫(yī)院版） | 就醫(yī)地門特病認(rèn)定表 |
審核時限 | 5個工作日 | 按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定 |
待遇享受時間 | 認(rèn)定通過次日 | 認(rèn)定通過次日 |
備案要求 | 無需額外備案 | 需辦理異地就醫(yī)備案 |
2025年海南萬寧門特病申請需滿足參保、病種、診斷、材料四大核心條件，一類病種定額支付，二類病種按住院比例報(bào)銷，報(bào)銷比例和待遇因醫(yī)院等級、參保類型而異，異地備案人員可跨省申請，確保長期門診治療患者獲得及時、充分的醫(yī)保保障。