需參加當(dāng)?shù)芈毠せ虺青l(xiāng)居民醫(yī)保并正常繳費(fèi)，病種需符合青海玉樹慢特病目錄且達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
2025年青海玉樹門診特殊病種（門特?。?/strong> 申領(lǐng)條件主要包括參保狀態(tài)、病種范圍、病情標(biāo)準(zhǔn)三大核心要素。申請人需為正常繳費(fèi)的職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，所患疾病需在青海省或玉樹州規(guī)定的慢特病目錄內(nèi)，并符合該病種的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（如檢查指標(biāo)、并發(fā)癥要求等），同時需提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院的診斷證明、病歷資料等材料，通過線上或線下渠道申請。
一、參保與繳費(fèi)要求
參保類型
需參加玉樹州職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且連續(xù)正常繳費(fèi)，處于醫(yī)保待遇享受期內(nèi)。繳費(fèi)狀態(tài)
斷繳或暫停參保人員需補(bǔ)繳費(fèi)用并恢復(fù)待遇后，方可申請。
二、病種范圍與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄
以青海省醫(yī)保局發(fā)布的《基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》 為基礎(chǔ)，涵蓋高血壓（3級及以上）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、冠心病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療等國家基礎(chǔ)病種，地方可增補(bǔ)銀屑病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病種。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
需滿足具體病種的臨床診斷依據(jù)，例如：- 高血壓：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，或合并心功能不全、腦卒中、慢性腎衰竭等靶器官損害；
- 糖尿病：1型糖尿病自動納入，2型糖尿病需合并糖尿病腎?。á笃诩耙陨希?、視網(wǎng)膜病變（增殖期）或糖尿病足（Wagner分級≥2級）；
- 惡性腫瘤：需提供病理診斷報告、影像學(xué)檢查報告等確診依據(jù)。
三、申請材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 申請人身份證原件及復(fù)印件、社會保障卡（醫(yī)?？ǎ?/strong> 原件及復(fù)印件；代辦需額外提供代辦人身份證。 |
| 申請表 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取，需本人簽字）。 |
| 診斷證明 | 由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)?？聘敝魅吾t(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷病種及病情，加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。 |
| 病歷資料 | 近1年內(nèi)與申請病種相關(guān)的住院病歷（出院小結(jié)）、門診病歷，需包含詳細(xì)病史、治療記錄。 |
| 檢查報告 | 符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查檢驗報告單（如高血壓的血壓監(jiān)測記錄、糖尿病的血糖及糖化血紅蛋白報告、惡性腫瘤的病理報告等），需醫(yī)院蓋章。 |
四、辦理流程
確認(rèn)病種與標(biāo)準(zhǔn)
通過玉樹州醫(yī)療保障局官網(wǎng)或12393醫(yī)保熱線查詢最新病種目錄及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，或咨詢定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦。提交申請
- 線上：登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保官方平臺，上傳材料并填寫信息；
- 線下：攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交。
審核與結(jié)果通知
材料提交后，由醫(yī)保部門或醫(yī)院聯(lián)動審核（10個工作日內(nèi)完成），通過后短信通知，未通過將書面告知原因。選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
需選擇1-3家玉樹州內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院作為門特病治療機(jī)構(gòu)，選定后一年內(nèi)變更次數(shù)受限。
五、待遇享受與管理
報銷比例
門特病門診費(fèi)用報銷比例不低于60%，其中惡性腫瘤、尿毒癥等特殊病種報銷比例可達(dá)90%，且取消門檻費(fèi)；“兩病”（高血壓、糖尿病）未達(dá)慢特病標(biāo)準(zhǔn)的患者，門診藥品費(fèi)用報銷比例不低于50%。年度復(fù)審
需每年提交最新病歷及檢查報告進(jìn)行復(fù)審，連續(xù)2年未復(fù)審將自動取消待遇資格。
門特病待遇是減輕慢性病患者長期門診負(fù)擔(dān)的重要保障，符合條件的參保人員可通過線上線下渠道便捷申請，確保材料齊全、病種與病情達(dá)標(biāo)是成功申領(lǐng)的關(guān)鍵。建議申請前仔細(xì)核對當(dāng)?shù)刈钚抡?，或咨詢醫(yī)保部門獲取精準(zhǔn)指導(dǎo)。