需連續(xù)參保1年以上、確診38種特定慢性病之一、經(jīng)二級及以上醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上專家認定。
2025年廣西北海特殊門診領(lǐng)取條件以全區(qū)統(tǒng)一的《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法》為依據(jù)，參保人員需滿足基本醫(yī)保參保狀態(tài)、確診規(guī)定病種并通過專家鑒定，方可享受相關(guān)待遇。具體待遇涵蓋38種慢性病，按醫(yī)院等級和參保類型設(shè)置差異化報銷比例與年度支付限額，實行定點就醫(yī)備案制，部分病種與住院支付限額合并計算。
一、參保資格與條件
基本參保要求
- 參加廣西北海職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且連續(xù)繳費滿1年以上。
- 未欠繳醫(yī)保費用，參保狀態(tài)正常有效。
疾病認定要求
- 確診38種門診特殊慢性病之一，如冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析等。
- 經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師及以上職稱專家鑒定，符合自治區(qū)統(tǒng)一病種認定標準。
- 部分病種（如高血壓、糖尿?。┱J定權(quán)限可下放至一級定點醫(yī)療機構(gòu)。
申請與認定流程
- 向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交申請，填寫《門診特殊慢性病待遇認定申請表》。
- 提交身份證件、醫(yī)?？?、相關(guān)病歷資料及檢查報告等。
- 經(jīng)專家評審通過后，自認定之日起享受待遇，認定結(jié)果全區(qū)互認。
二、待遇標準與報銷規(guī)則
報銷比例
- 居民醫(yī)保：一級及以下定點醫(yī)院報銷80%，二級65%，三級50%。
- 職工醫(yī)保：在職人員一級及以下80%、二級75%、三級70%；退休人員相應提高5個百分點。
- 在選定定點零售藥店購藥，按開具處方醫(yī)院等級對應比例報銷。
起付標準與年度支付限額
- 每月設(shè)置起付線，多數(shù)病種為20元/月，高血壓（高危組）、糖尿病等為10元/月，部分病種如嚴重精神障礙無起付線。
- 各病種實行年度支付限額，居民醫(yī)保普遍在2000
80000元/年，職工醫(yī)保在5500100000元/年。 - 腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等與住院合并計算年度支付限額。
表：廣西北海門診特殊慢性病部分病種待遇對比（居民醫(yī)保/職工醫(yī)保）
病種起付標準（元/月）年度支付限額（元/年）報銷比例（一級醫(yī)院）冠心病
20
2000/5500
80%/80%
糖尿病
10
2000/5500
80%/80%
惡性腫瘤門診治療
20
合并住院限額
80%/80%
腎透析
20
合并住院限額
80%/80%
器官移植抗排異治療
20
合并住院限額
80%/80%
血友病
20
80000/100000
80%/80%
重型地中海貧血
20
60000/80000
80%/80%
三、就醫(yī)管理與特別規(guī)定
定點就醫(yī)與變更
- 參保人需年度備案選擇3家以內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)（含異地），年度內(nèi)一般不得變更。
- 非選定定點機構(gòu)就醫(yī)不享受待遇，轉(zhuǎn)診備案后報銷比例不降低。
多病種與跨區(qū)域
- 同時患多種門診特殊慢性病，起付線按就高原則，各病種支付限額單獨計算。
- 區(qū)內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移，資格互認；區(qū)外轉(zhuǎn)入可簡化認定程序。
動態(tài)監(jiān)管與退出
- 部分病種（如耐藥性結(jié)核?。嵭?strong>準入和退出動態(tài)管理，治愈后終止資格。
- 定點醫(yī)藥機構(gòu)須保存處方、購藥記錄，確保診療、交易全程可追溯。
2025年廣西北海特殊門診政策以全區(qū)統(tǒng)一框架為基礎(chǔ)，保障38種慢性病患者門診用藥與治療需求，通過科學設(shè)定報銷比例、支付限額和定點管理，切實減輕長期病患醫(yī)療負擔，促進醫(yī)保資源合理高效利用。