身份證、社?？?、申請(qǐng)表、診斷證明、近期檢查報(bào)告、照片

申請(qǐng)2025年新疆雙河門特病需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)保憑證、申請(qǐng)表格、醫(yī)療診斷及檢查記錄等材料，具體要求因病種不同略有差異，所有材料需真實(shí)有效，并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定。以下為詳細(xì)說明。

一、基礎(chǔ)申請(qǐng)材料

1. 身份與醫(yī)保憑證

• 有效身份證件原件及復(fù)印件，或醫(yī)保電子憑證，或社會(huì)保障卡。
• 近期免冠照片（1寸或2寸，具體數(shù)量以當(dāng)?shù)匾鬄闇?zhǔn)）。

2. 申請(qǐng)表格

《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取填寫，需由認(rèn)定專家簽字并加蓋醫(yī)院公章）。

3. 病史與診斷資料

• 近半年或一年病史資料，含門診病歷、住院病歷或出院記錄（部分病種要求更長時(shí)間）。
• 醫(yī)院診斷書或疾病診斷證明書（需二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確疾病名稱及診斷依據(jù)）。

4. 檢查檢驗(yàn)報(bào)告

近期檢查報(bào)告單，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、影像學(xué)檢查（CT、MRI、B超、X線等）、病理報(bào)告、骨髓檢查等，具體項(xiàng)目因病種不同而異。

二、特殊病種附加材料

1. 惡性腫瘤、白血病等

• 病理或骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告單。
• 腫瘤標(biāo)志物、免疫學(xué)、基因診斷等實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告。
• 影像學(xué)檢查報(bào)告（CT、MRI、B超、放射性核素顯像等）。

2. 糖尿病及其并發(fā)癥

• 空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白檢查報(bào)告單。
• 并發(fā)癥需額外提供：
  • 視網(wǎng)膜病變：眼底熒光造影或眼底照相報(bào)告。
  • 腎病：24小時(shí)尿蛋白定量、尿ACR、腎功能檢查報(bào)告。
  • 神經(jīng)病變：神經(jīng)肌電圖檢查報(bào)告。
  • 糖尿病足：多普勒超聲、X光、CT或MRI檢查報(bào)告。

3. 精神病、癲癇等

• 精神類心理測(cè)評(píng)量表報(bào)告（如MMSE、ADL等）。
• 腦電圖報(bào)告（癲癇需提供，正常需標(biāo)注治療說明）。
• 近一年治療用藥記錄。

4. 結(jié)核、耐藥性結(jié)核病

• 胸部X線或CT報(bào)告。
• 細(xì)菌及分子生物學(xué)檢查報(bào)告（如結(jié)核菌涂片、培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)）。

5. 其他病種

• 如甲狀腺功能異常需甲狀腺功能檢查單。
• 苯丙酮尿癥需血漿氨酸分析、尿蝶呤譜分析、基因測(cè)定報(bào)告。
• 腦癱需頭顱CT/MRI、基因檢測(cè)報(bào)告。

三、材料提交與審核要點(diǎn)

1. 提交地點(diǎn)

雙河市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)）提交材料，由機(jī)構(gòu)初審并上傳至自治區(qū)醫(yī)保信息平臺(tái)。

2. 審核流程

• 材料不全需即時(shí)補(bǔ)充。
• 認(rèn)定通過后，填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，由專家簽字并上傳信息。
• 外院資料需簽署《個(gè)人承諾書》，確保真實(shí)性。

3. 注意事項(xiàng)

• 所有材料需真實(shí)有效，虛假材料將承擔(dān)法律責(zé)任。
• 部分病種需持續(xù)治療記錄或定期復(fù)查報(bào)告。
• 變更或新增病種需重新申請(qǐng)。

常見材料清單對(duì)比表

申請(qǐng)2025年新疆雙河門特病需提前備齊身份證明、醫(yī)保憑證、申請(qǐng)表格、病史診斷及專項(xiàng)檢查等材料，不同病種要求略有差異，建議提前咨詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保部門，確保材料完整、真實(shí)，以順利通過認(rèn)定并享受待遇。