年度參保滿12個(gè)月且病種符合目錄范圍
參保人員需連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月，所患疾病在《吉林省門診特殊病種目錄》內(nèi)，且經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診具備申領(lǐng)資格。
門診特殊病種（門特病）指治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用較高且需長(zhǎng)期門診治療的特定疾病。2025年吉林延邊地區(qū)申領(lǐng)條件主要涵蓋參保狀態(tài)、病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)及材料提交要求，符合條件的參保人可申請(qǐng)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。
一、參保資格與繳費(fèi)要求
參保狀態(tài)
城鄉(xiāng)居民職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
退休人員無需繳費(fèi)，但需確保醫(yī)保賬戶未凍結(jié)。
繳費(fèi)時(shí)長(zhǎng)
在職人員需連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月，斷繳補(bǔ)繳后需重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。
新就業(yè)人員自參保次月起可申請(qǐng)，但待遇追溯期不超過6個(gè)月。
待遇有效期
審核通過后，門特病待遇自確診當(dāng)月生效，有效期24個(gè)月，期滿需重新申請(qǐng)。
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入病種
2025年延邊地區(qū)門特病種擴(kuò)增至35類，包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、終末期腎病等（詳見下表）。
診斷依據(jù)
需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，相關(guān)檢查報(bào)告需符合《吉林省門特病診斷技術(shù)規(guī)范》。
待遇分級(jí)
病種類別 年度支付限額（元） 報(bào)銷比例 用藥范圍 惡性腫瘤 150,000 85% 化療藥、靶向藥 器官移植抗排異 200,000 90% 免疫抑制劑 糖尿病并發(fā)癥 50,000 75% 胰島素、并發(fā)癥用藥
三、申請(qǐng)流程與材料提交
申請(qǐng)渠道
線上通過“吉林醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”提交，或線下至延邊州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
必備材料
醫(yī)保憑證、身份證復(fù)印件、診斷證明原件、檢查報(bào)告單及病歷摘要。
填寫《門特病待遇申請(qǐng)表》并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。
審核時(shí)限
材料齊全后，醫(yī)保部門15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信或平臺(tái)通知。
四、待遇使用與監(jiān)督管理
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)限制
僅限延邊州內(nèi)選定的1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)需備案。
費(fèi)用結(jié)算方式
直接刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按病種分限額內(nèi)報(bào)銷，超支部分自付。
動(dòng)態(tài)核查機(jī)制
醫(yī)保部門每季度抽查門特病患者診療記錄，虛假申報(bào)將取消待遇并追責(zé)。
門特病申領(lǐng)政策通過精細(xì)化病種分類與分級(jí)報(bào)銷，減輕了參保人長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)與申請(qǐng)流程。建議符合條件的群眾及時(shí)準(zhǔn)備材料并咨詢屬地醫(yī)保部門，確保待遇無縫銜接。