符合《陜西省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種鑒定標準》規(guī)定的相關病種特征及要求。
在 2025 年陜西安康辦理門診特病，參保人員需患有規(guī)定范圍內(nèi)的疾病，并達到相應的病情標準，同時要準備好相關材料，通過指定流程進行申請。門診特病涵蓋門診慢性病與門診特殊病，指發(fā)病率高經(jīng)濟負擔重或患病率低醫(yī)藥費用高、可以門診治療、不需要住院治療的一類臨床診斷明確、診療方案確定的慢性病或重大疾病。以下為具體介紹：
一、申報條件
門診慢特病有明確的病種范圍及對應的病情鑒定標準，以常見的糖尿病和高血壓為例：
1. 糖尿病
- 1 型糖尿病：經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構臨床確診為 1 型糖尿病，可不伴并發(fā)癥。
- 2 型和其他型糖尿病伴并發(fā)癥：經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構臨床確診為 2 型糖尿病和其他型糖尿病，且至少具備心、腦、腎、眼、周圍神經(jīng)、周圍血管等并發(fā)癥之一 ：
- 糖尿病合并心臟損害：具備以下之一，心功能 Ⅲ 級及以上、冠心病、穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死。
- 糖尿病合并腦損害：具備以下之一，腦梗死、腦出血、腦軟化灶、單側(cè)肌力四級及以下、偏身或肢體感覺障礙、語言障礙或吞咽功能障礙、認知功能損害、共濟失調(diào)。
- 糖尿病腎病：具備以下之一，尿常規(guī)檢查中，不同時間點至少兩次尿蛋白 ++(排除泌尿系感染)；尿蛋白定量 > 300mg/24 小時或尿白蛋白 / 肌酐比 200mg/g (排除泌尿系感染)；估算腎小球濾過率 eGFR<60ml/(min?1.73m2) 或血肌酐 cr>177μmo1/L；腎組織活檢診斷為糖尿病腎病。
- 糖尿病視網(wǎng)膜病變：無具體分級描述，需符合該病特征。
- 糖尿病周圍神經(jīng)病變：肌電圖或感應閾值檢查陽性。
- 糖尿病周圍血管病變：具備以下之一，下肢血管彩超提示有斑塊形成；下肢動脈血管狹窄或閉塞，或伴有下肢皮膚潰瘍；肢端皮膚開放性病灶達到肢端壞疽的程度。
2. 高血壓
高血壓病種申報需經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構臨床診斷明確，并具備下列并發(fā)癥之一者：
- 腦血管病意外 (包括有相關癥狀的腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血) 或高血壓腦??；
- 高血壓性心臟疾?。ㄐ墓δ?III 級及以上、冠心病、穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死）；
- 高血壓腎病，具備以下之一，尿常規(guī)檢查中，不同時間點至少兩次尿蛋白 ++(排除泌尿系感染)；尿蛋白定量 > 300mg/24 小時或尿白蛋白 / 肌酐比≥300mg/g (排除泌尿系感染)；估算腎小球濾過率 eGFR<60ml/(min?1.73m2) 或血肌酐 Scr>177μmo1/L；腎組織活檢診斷為高血壓腎病。
- 眼底出血，滲出或視乳頭水腫；
- 主動脈夾層。
二、申報材料
- 身份證明材料：有效身份證或醫(yī)保電子憑證或社?？?，用于確認參保人員身份。
- 病歷材料：近兩年二級及以上定點醫(yī)療機構住院病例復印件，若沒有住院病歷，則需提供兩次以上門診病例 。這些病歷能夠反映患者疾病的發(fā)展及診療過程。
- 診斷證明材料：二級及以上定點醫(yī)療機構開具的診斷證明書 ，明確患者所患疾病。
- 檢查、化驗報告單：與申報病種相關的各類檢查、化驗報告單，輔助證明病情，如糖尿病的血糖監(jiān)測報告、高血壓的血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)及相關并發(fā)癥的檢查報告等 。
三、申報流程
1. 線下申報
參保人員可前往居住地二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保辦進行辦理慢特病認定申請 。在醫(yī)院醫(yī)保辦，工作人員會對提交的材料進行初步審核，檢查材料是否齊全、規(guī)范等。
2. 線上申報
- 登錄指定平臺：可登錄 “陜西醫(yī)?！?或 “慢病保險服務平臺” 小程序 。以 “陜西醫(yī)?！?小程序為例，在微信中搜索并打開該小程序。
- 實名認證：首次使用需進行用戶注冊和實名認證，一般要綁定醫(yī)保電子憑證，并通過人臉識別或銀行卡驗證等方式確認身份。
- 選擇業(yè)務與填寫信息：在業(yè)務辦理欄目中找到 “門慢門特申請” 等類似選項，點擊進入后選擇申請的病種，并在線填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》，填寫內(nèi)容包括個人基本信息、聯(lián)系方式、既往病史摘要等。
- 上傳申報材料：按要求將準備好的電子版材料清晰拍照或掃描后上傳。包括參保人身份證原件正反面照片、病歷資料（近兩年內(nèi)在二級及以上醫(yī)院的住院病歷復印件（加蓋醫(yī)院公章）、或兩次以上門診病歷及搶救記錄）、與申請病種相關的所有檢查報告單和化驗單原件照片、由主治醫(yī)師出具的疾病診斷證明書 。上傳時需保證圖片清晰、信息完整可辨認。
提交申請后，醫(yī)保部門會組織相關醫(yī)學專家對提交的病歷和材料進行審核，評估是否符合門診慢特病的認定標準 。審核周期通常為數(shù)個工作日，申請人可通過原申請的小程序?qū)崟r查詢辦理進度。審核通過后，系統(tǒng)會顯示 “認定成功” 狀態(tài)，部分情況也可能通過短信或電話通知；審核未通過的，會告知具體原因 。認定成功后，參保人員即可在安康市內(nèi)的定點醫(yī)療機構享受門診慢特病的專項報銷待遇 。門診慢特病政策范圍內(nèi)報銷比例城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工分別不低于 70%、85% 。認定資格通常有有效期，例如兩年等，參保人需關注有效期，并在到期前按規(guī)定申請延續(xù) 。