參保滿1年、診斷明確、材料齊全
2025年廣西河池特殊門診申報(bào)需滿足基本醫(yī)保連續(xù)參保滿1年、所患疾病屬于38種門診特殊慢性病范圍、經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診且相關(guān)病歷及檢查資料完整，并按規(guī)定提交申請(qǐng)材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后方可享受待遇。申報(bào)對(duì)象涵蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員，不同病種對(duì)應(yīng)不同起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例及年度支付限額，部分病種待遇與住院合并計(jì)算。
一、申報(bào)對(duì)象與范圍
適用人群
- 廣西河池市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并連續(xù)繳費(fèi)滿1年的參保人員。
- 所患疾病屬于門診特殊慢性病病種范圍，且病情達(dá)到規(guī)定診斷標(biāo)準(zhǔn)。
病種范圍
38種門診特殊慢性病，包括冠心病、高血壓（高危組/非高危組）、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、嚴(yán)重精神障礙、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核（活動(dòng)期）、再生障礙性貧血、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無(wú)力、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、強(qiáng)直性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全（非腎透析）、腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、耐藥性結(jié)核病、肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默病、艾滋病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、心房顫動(dòng)、支氣管哮喘（限中度及以上）、抑郁癥（限重度）。
病種舉例職工醫(yī)保年度限額（元）居民醫(yī)保年度限額（元）冠心病
5500
2000
高血壓（高危組）
5500
2000
糖尿病
5500
2000
惡性腫瘤門診治療
合并住院計(jì)算
合并住院計(jì)算
重型地中海貧血
80000
60000
血友病
100000
80000
二、申報(bào)基本條件
參保要求
- 基本醫(yī)保連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年，且參保狀態(tài)正常。
- 異地參保人員需提供參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)證明。
診斷與材料要求
- 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生確診，并出具疾病證明書。
- 提交近兩年病史資料（門診病歷、出入院記錄、手術(shù)記錄等）。
- 提供有確診意義的檢查資料（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等），部分病種需特定檢查報(bào)告（如冠心病需冠脈造影或心電圖，糖尿病需血糖及糖化血紅蛋白報(bào)告）。
材料類別具體要求身份證明
醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社保卡原件及復(fù)印件；代辦需同時(shí)提供代辦人身份證
申報(bào)表格
《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》原件1份
病史資料
近兩年門診病歷、出入院記錄、疾病證明書、手術(shù)記錄等復(fù)印件1份
檢查資料
各病種所需確診檢查報(bào)告（部分標(biāo)注“*”為必要材料）復(fù)印件1份
三、申報(bào)流程
材料提交
- 本地就醫(yī)人員：將申報(bào)材料提交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科。
- 異地就醫(yī)人員：
- 到參保地醫(yī)保經(jīng)辦大廳窗口辦理。
- 登錄廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳，注冊(cè)并填寫信息、上傳材料，在線提交申請(qǐng)。
審核與辦結(jié)
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自受理申請(qǐng)之日起20個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 審批結(jié)果通過(guò)手機(jī)短信通知，或登錄廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳查詢。
流程環(huán)節(jié)辦理方式注意事項(xiàng)材料準(zhǔn)備
按病種要求備齊病史、檢查、身份等材料
部分病種檢查報(bào)告為必要材料，缺一不可
提交申請(qǐng)
定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？苹蜥t(yī)保大廳/網(wǎng)上申報(bào)
網(wǎng)上申報(bào)需注冊(cè)實(shí)名賬號(hào)
審核審批
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審
審核期20個(gè)工作日，請(qǐng)保持通訊暢通
結(jié)果查詢
短信通知或網(wǎng)上服務(wù)大廳查詢
通過(guò)后可按規(guī)定選點(diǎn)就醫(yī)并享受待遇
四、待遇與管理
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：按月計(jì)算，職工醫(yī)保普遍高于居民醫(yī)保（如冠心病職工醫(yī)保100元/月，居民醫(yī)保20元/月）。
- 報(bào)銷比例：根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和參保類型確定，一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例最高，三級(jí)機(jī)構(gòu)最低。
- 年度支付限額：各病種單獨(dú)計(jì)算，部分病種（如腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療）與住院合并計(jì)算。
醫(yī)保類型醫(yī)院級(jí)別報(bào)銷比例（在職/退休）起付標(biāo)準(zhǔn)（元/月）舉例年度限額舉例（元）職工醫(yī)保
一級(jí)及以下
80%/85%
100（冠心病）
5500（冠心?。?/p>
職工醫(yī)保
二級(jí)
75%/80%
100（冠心病）
5500（冠心?。?/p>
職工醫(yī)保
三級(jí)
70%/75%
100（冠心病）
5500（冠心?。?/p>
居民醫(yī)保
一級(jí)及以下
80%
20（冠心?。?/p>
2000（冠心病）
居民醫(yī)保
二級(jí)
65%
20（冠心?。?/p>
2000（冠心?。?/p>
居民醫(yī)保
三級(jí)
50%
20（冠心病）
2000（冠心?。?/p>
管理要求
- 選點(diǎn)就醫(yī)：通過(guò)審核后需選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診特殊慢性病就診定點(diǎn)。
- 有效期與復(fù)查：部分病種需定期復(fù)查，待遇資格長(zhǎng)期有效，病情變化需重新申報(bào)。
- 異地就醫(yī)：異地長(zhǎng)期居住人員可按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，享受同等待遇。
- 多病種待遇：同時(shí)患多種門診特殊慢性病，起付標(biāo)準(zhǔn)按就高原則計(jì)算，各病種年度支付限額單獨(dú)計(jì)算。
2025年廣西河池特殊門診政策通過(guò)明確病種范圍、申報(bào)條件、辦理流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減輕慢性病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人員應(yīng)備齊材料、如實(shí)申報(bào)，并關(guān)注醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，確保及時(shí)享受醫(yī)保待遇。