1-2份病史資料+1份有確診意義的檢查資料+1份申報表+身份證件
辦理2025年廣西欽州特殊病種需要準(zhǔn)備醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡（委托他人辦理還需提供代辦人身份證）、《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》原件1份、近兩年病史資料（含門診病歷或出入院記錄、疾病證明書、既往手術(shù)記錄）復(fù)印件1份、有確診意義的檢查資料復(fù)印件1份（帶*號為必要材料，其余為輔助材料）。不同病種還需提供針對性檢查報告，如冠心病需冠狀動脈造影或心電圖報告，糖尿病需血糖和糖化血紅蛋白報告，惡性腫瘤需病理或細(xì)胞學(xué)檢查報告等。
一、通用材料清單
身份證明材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>
- 委托他人辦理的，還需提供代辦人身份證
申請表格
《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》原件1份
病史資料
- 近兩年門診病歷或出入院記錄
- 疾病證明書
- 既往手術(shù)記錄（如有）
- 以上材料復(fù)印件各1份
檢查資料
有確診意義的檢查報告復(fù)印件1份（帶*號為必要材料，其余為輔助材料）
二、各病種特需材料
1. 心腦血管系統(tǒng)疾病
病種名稱 | 必要材料（*） | 輔助材料 |
|---|---|---|
冠心病 | 冠狀動脈造影或冠脈CTA檢查報告；心電圖檢查陽性報告 | — |
高血壓病（非高危） | 非同日三次診室血壓記錄 | — |
高血壓?。ǜ呶＝M） | 非同日三次診室血壓記錄 | 心電圖或心臟彩超提示左室肥大；腎功能不全報告；糖尿病或中風(fēng)病史；眼底動脈硬化報告；頭顱CT/MRI提示腦梗死或出血；胸片提示心影增大 |
腦血管病后遺癥 | 頭顱CT或MRI檢查報告（發(fā)病時和/或治療后復(fù)查各一份）；神經(jīng)系統(tǒng)陽性癥狀和/或體征 | — |
慢性充血性心衰 | 心臟彩超檢查報告；X線檢查報告；BNP或NT-ProBNP檢測報告 | — |
風(fēng)濕性心臟病 | 心臟彩超檢查報告；胸部X線檢查報告 | 抗鏈O試驗(yàn)；血沉、C反應(yīng)蛋白；血常規(guī)；心電圖 |
肺源性心臟病 | 胸部X線檢查報告；心臟彩超檢查報告；心電圖檢查 | — |
心房顫動 | 標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖；或連續(xù)30秒單導(dǎo)聯(lián)心電圖；動態(tài)心電圖報告 | — |
2. 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病
病種名稱 | 必要材料（*） | 輔助材料 |
|---|---|---|
糖尿病 | 兩次靜脈血糖檢查報告（空腹、隨機(jī)、糖耐量后2小時）；糖化血紅蛋白 | — |
甲狀腺功能亢進(jìn)癥 | 甲狀腺功能檢查報告（FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）；促甲狀腺受體抗體（TRAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）檢查報告 | 甲狀腺B超 |
甲狀腺功能減退癥 | 甲狀腺功能檢查報告（FT3、FT4、TT3、TT4、TSH） | 甲狀腺B超檢查報告 |
3. 呼吸系統(tǒng)疾病
病種名稱 | 必要材料（*） | 輔助材料 |
|---|---|---|
慢性阻塞性肺疾病 | 胸部X線或CT等影像學(xué)檢查報告 | 肺功能檢查報告（年老體弱無法配合可不提供） |
支氣管哮喘（中度及以上） | 肺功能檢查報告；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢查報告 | 支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢查報告 |
結(jié)核（活動期） | 痰或肺泡灌洗液等標(biāo)本抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)報告或分子生物學(xué)報告；胸片X線或胸部CT檢查報告 | 免疫學(xué)檢查結(jié)果（PPD或T-SPOT或γ-干擾素釋放試驗(yàn)） |
耐藥性結(jié)核病 | 痰或體液標(biāo)本抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)報告或分子生物學(xué)核酸檢測報告；胸片X線或胸部CT檢查報告 | 免疫學(xué)檢查結(jié)果或結(jié)核分枝桿菌抗體陽性 |
4. 消化系統(tǒng)疾病
病種名稱 | 必要材料（*） | 輔助材料 |
|---|---|---|
慢性肝炎治療鞏固期 | 乙肝兩對半或丙肝抗體檢查報告；肝炎病毒檢查報告（HBV-DNA、HCV-RNA）；肝功能檢測報告；肝臟B超或CT或MRI等影像學(xué)報告 | 肝組織病理檢查報告或肝纖維化無創(chuàng)檢查；凝血功能、血常規(guī)檢查報告 |
肝硬化 | 肝臟影像學(xué)檢查報告或肝組織病理檢查報告；肝功能檢查報告 | 肝纖維化無創(chuàng)檢查 |
5. 血液系統(tǒng)疾病
病種名稱 | 必要材料（*） | 輔助材料 |
|---|---|---|
再生障礙性貧血 | 血常規(guī)檢查報告（包括網(wǎng)織紅細(xì)胞檢查）；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查；骨髓活檢報告 | — |
重型和中間型地中海貧血 | 地貧基因檢查報告；血常規(guī)檢查報告 | 血紅蛋白電泳檢查報告 |
血友病 | 凝血功能檢查報告（PT、APTT、TT、纖維蛋白原）；因子VIII或IX促凝活性及vWF:Ag檢查報告；APTT糾正實(shí)驗(yàn) | 基因檢查報告；血常規(guī)和血涂片檢查報告 |
原發(fā)性免疫性血小板減少癥 | 血常規(guī)檢查報告（連續(xù)2次）；外周血涂片報告（鏡檢血小板減少）；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)報告（巨核細(xì)胞增多或正常，伴成熟障礙） | 腹部B超報告 |
6. 泌尿系統(tǒng)疾病
病種名稱 | 必要材料（*） | 輔助材料 |
|---|---|---|
腎病綜合征 | 尿常規(guī)檢查報告；血漿蛋白檢查報告（白蛋白、球蛋白）；24小時尿蛋白定量檢查報告 | 血脂檢查報告；腎功能檢查報告 |
慢性腎功能不全（非腎透析） | 腎臟B超檢查報告；腎功能檢查報告（2次檢查間隔3個月以上） | 尿常規(guī)檢查報告 |
腎透析 | 腎臟B超檢查報告；腎功能檢查報告（隨機(jī)檢查2次以上）；電解質(zhì)檢查報告 | 血常規(guī)檢查報告 |
7. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病
病種名稱 | 必要材料（*） | 輔助材料 |
|---|---|---|
癲癇 | 腦電圖檢查報告；頭顱MRI或CT檢查報告 | 血常規(guī)檢查報告 |
腦癱 | 粗大運(yùn)動功能評估（GMFM）報告；頭顱CT或MRI檢查報告；粗大運(yùn)動功能分級系統(tǒng)（GMFCS）分級 | Gesell發(fā)育量表 |
帕金森氏綜合征 | 頭顱CT或頭顱MRI檢查報告 | — |
重癥肌無力 | 新斯的明試驗(yàn)報告；胸腺CT或MRI檢查報告；重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查報告 | 乙酰膽堿受體抗體滴度檢查報告；單纖維肌電圖檢查報告 |
阿爾茨海默病 | 顱腦MRI平掃；簡明心理狀況測驗(yàn)（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA） | — |
8. 風(fēng)濕免疫性疾病
病種名稱 | 必要材料（*） | 輔助材料 |
|---|---|---|
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 類風(fēng)濕因子或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、C反應(yīng)蛋白檢查報告；外周關(guān)節(jié)正位片或MRI等影像學(xué)檢查報告；血沉檢查報告 | 免疫檢查報告（補(bǔ)體C3、C4；免疫球蛋白檢測）；胸片或胸部CT |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 免疫學(xué)檢查結(jié)果報告（抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗核抗體、補(bǔ)體C3、C4等）；血常規(guī)檢查報告；尿常規(guī)檢查報告；24小時尿蛋白定量檢查報告或尿蛋白/肌酐比值 | 心電圖或心臟彩超檢查報告 |
強(qiáng)直性脊柱炎 | 骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查報告（平片或CT或MRI）；受累關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查報告；HLA-B27 | 血沉、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查報告，免疫球蛋白 |
9. 精神與心理疾病
病種名稱 | 必要材料（*） | 輔助材料 |
|---|---|---|
嚴(yán)重精神障礙 | 根據(jù)具體類型提供相應(yīng)量表（如SAPS、SANS、PANSS、抑郁自評量表、焦慮自評量表等） | 血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腦電圖、頭顱CT等輔助檢查報告 |
抑郁癥（重度） | 抑郁自評量表；焦慮自評量表；躁狂量表；癥狀自評量表SCL90；社會功能缺陷評定量表（SDSS）；日常生活能力評定量表（ADL） | 血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腦電圖、頭顱CT或MRI、腦地形圖、性激素檢測、甲狀腺功能五項(xiàng)等 |
10. 腫瘤與器官移植
病種名稱 | 必要材料（*） | 輔助材料 |
|---|---|---|
惡性腫瘤門診治療 | 病理檢查和/或細(xì)胞學(xué)檢查報告 | X線、B超、CT、MRI、PET/CT等檢查報告或介入診療記錄及腫瘤標(biāo)志物等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 |
器官移植抗排異治療 | 抗排斥藥物濃度檢測（三個月內(nèi)）；實(shí)體器官移植提供彩超等影像學(xué)報告；臟器功能檢查報告 | 相關(guān)手術(shù)記錄 |
肺動脈高壓 | 右心導(dǎo)管檢查有肺動脈高壓；或兩次心臟超聲提示肺動脈高壓（不同日期、不同檢查醫(yī)師） | — |
11. 傳染病與其他
病種名稱 | 必要材料（*） | 輔助材料 |
|---|---|---|
艾滋病 | HIV-1/2抗體檢測確認(rèn)報告；HIV核酸檢測報告（HIV-RNA）；CD4+T淋巴細(xì)胞檢測 | HIV基因型耐藥檢測報告；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能報告；胸部DR或CT、腹部B超等影像學(xué)報告 |
銀屑病 | 皮膚組織病理檢查報告 | — |
辦理特殊病種時，請確保所有材料真實(shí)有效，復(fù)印件需清晰可辨。申報材料可提交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?/strong>或通過廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳在線辦理。審批結(jié)果將在20個工作日內(nèi)通過短信通知或網(wǎng)上查詢。準(zhǔn)備材料時請?zhí)貏e注意帶*號的必要材料，缺少將影響審批結(jié)果。