確診滿3個(gè)月、提供6個(gè)月連續(xù)就診記錄
2025年云南省德宏州執(zhí)行全省統(tǒng)一門(mén)診特殊病慢性病政策，覆蓋職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，病種范圍、申請(qǐng)流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)全州統(tǒng)籌。
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 統(tǒng)一覆蓋病種：包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異等68種疾病，分為慢性病（需長(zhǎng)期用藥）和特殊病（需持續(xù)治療）兩類(lèi)。
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)差異：
- 高血壓：需二級(jí)以上醫(yī)院確診，并提供至少6個(gè)月規(guī)律服藥記錄。
- 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L，合并并發(fā)癥者優(yōu)先。
- 惡性腫瘤：需病理報(bào)告或影像學(xué)確診證據(jù)。
| 病種類(lèi)型 | 代表性疾病 | 認(rèn)定核心指標(biāo) | 年度支付限額（職工/居民） |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 高血壓 | 持續(xù)用藥記錄 | 5000元/3000元 |
| 特殊病 | 尿毒癥 | 透析治療記錄 | 10萬(wàn)元/8萬(wàn)元 |
二、申請(qǐng)條件與流程
- 參保狀態(tài)要求：申請(qǐng)人需為德宏州職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，且連續(xù)繳費(fèi)滿1年（新參保者需補(bǔ)繳斷保期間費(fèi)用）。
- 確診時(shí)間要求：慢性病需確診滿3個(gè)月，特殊病需確診30日內(nèi)提交申請(qǐng)。
- 申請(qǐng)渠道：
- 線下辦理：持材料至州/縣醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科。
- 線上辦理：通過(guò)“云南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”上傳材料，3個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
三、核心材料清單
- 身份證明：醫(yī)?？ā⑸矸葑C原件及復(fù)印件。
- 醫(yī)學(xué)證明：
- 診斷證明：二級(jí)以上醫(yī)院副主任醫(yī)師簽名并蓋章。
- 病歷資料：門(mén)診病歷、檢查報(bào)告、住院記錄（至少6個(gè)月）。
- 特殊情形材料：器官移植者需提供手術(shù)記錄和排異用藥清單。
四、待遇與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
- 起付線與報(bào)銷(xiāo)比例：
- 職工醫(yī)保：無(wú)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例85%-90%（社區(qū)醫(yī)院傾斜提高5%）。
- 居民醫(yī)保：無(wú)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例70%-80%，貧困人口額外提高10%。
- 異地結(jié)算：完成異地就醫(yī)備案后，可在全國(guó)17省直接結(jié)算高血壓、糖尿病等10種病種費(fèi)用。
云南省德宏州通過(guò)病種統(tǒng)一化、材料電子化、結(jié)算便捷化三大改革，顯著降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政策明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一窗受理、一次辦結(jié)”，并建立動(dòng)態(tài)復(fù)審機(jī)制（每2年自動(dòng)續(xù)期，重癥患者免復(fù)審），確保待遇可持續(xù)。