參保人員需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定，且須提供門(mén)診病歷、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料，部分病種試行“免申即享”“即申即享”。
2025年新疆胡楊河市門(mén)診特殊慢性?。ㄩT(mén)特）申請(qǐng)，需滿足新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一制定的病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，適用于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。申請(qǐng)者須在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成認(rèn)定，提供門(mén)診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料，部分病種試行“免申即享”“即申即享”。各統(tǒng)籌地區(qū)在全區(qū)58種門(mén)特病種范圍內(nèi)選擇執(zhí)行，結(jié)合本地實(shí)際設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額，并實(shí)現(xiàn)疆內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算和認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)。
一、申請(qǐng)主體及基本條件
參保身份
申請(qǐng)人須為新疆胡楊河市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且正常參保繳費(fèi)。病種范圍
申請(qǐng)病種須在全區(qū)統(tǒng)一的58種門(mén)診慢特病病種目錄內(nèi)，包含120個(gè)疾病（合并為22個(gè)病種大類，單列36個(gè)疾病）。常見(jiàn)病種如惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、結(jié)核病、器官移植抗排異治療等。胡楊河市根據(jù)本地疾病發(fā)生率和基金承受能力，在目錄內(nèi)選擇執(zhí)行。疾病診斷與治療要求
疾病須符合臨床診斷明確、治療方案穩(wěn)定、病情已過(guò)急性期、門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等條件，且治療所需藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施均在醫(yī)保目錄內(nèi)。
二、申請(qǐng)流程及材料
申請(qǐng)途徑
申請(qǐng)人可向胡楊河市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。部分病種試行“免申即享”“即申即享”，無(wú)需主動(dòng)申請(qǐng)即可享受待遇。所需材料
- 有效身份證件（身份證、社保卡等）
- 門(mén)診病歷或住院病歷（如能證明病情，門(mén)診病歷優(yōu)先）
- 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如影像、化驗(yàn)等）
- 門(mén)特申請(qǐng)表（現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)或線上下載）
- 其他證明材料（如既往治療記錄、用藥清單等）
認(rèn)定流程
- 提交申請(qǐng)：攜帶材料至指定機(jī)構(gòu)或通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)在線申請(qǐng)。
- 專家評(píng)審：由門(mén)慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)組織專家依據(jù)全區(qū)統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，互認(rèn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，避免重復(fù)檢查。
- 結(jié)果告知：認(rèn)定通過(guò)后，即時(shí)享受待遇；未通過(guò)者可申請(qǐng)復(fù)核或補(bǔ)充材料。
三、待遇保障及管理
待遇標(biāo)準(zhǔn)
胡楊河市根據(jù)本地基金運(yùn)行情況，分病種設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度支付限額。部分病種待遇較高，如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等。表：胡楊河市部分門(mén)特病種待遇示例（以實(shí)際政策為準(zhǔn)）
病種名稱起付標(biāo)準(zhǔn)（元）支付比例（%）年度支付限額（萬(wàn)元）備注說(shuō)明惡性腫瘤門(mén)診治療
500
85
10
含放化療、靶向治療等
糖尿病
300
70
0.5
含并發(fā)癥治療
高血壓
300
70
0.4
含靶器官損害治療
器官移植抗排異
0
90
15
含免疫抑制劑等
結(jié)核病
200
80
1
含耐藥性結(jié)核病
就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)就醫(yī)：參保人員可自主選擇具備相應(yīng)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。
- 長(zhǎng)期處方：病情穩(wěn)定者可開(kāi)具4-12周長(zhǎng)期處方，減少往返醫(yī)院次數(shù)。
- 異地就醫(yī)：支持疆內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，未聯(lián)網(wǎng)者可回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。
結(jié)果互認(rèn)與終止
- 互認(rèn)機(jī)制：疆內(nèi)轉(zhuǎn)移參保關(guān)系時(shí)，門(mén)特認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，無(wú)需重新申請(qǐng)；兵地醫(yī)保待遇互認(rèn)。
- 終止情形：如欺詐騙保、復(fù)審不符標(biāo)準(zhǔn)、主動(dòng)申請(qǐng)終止等，將停止享受待遇。
四、政策銜接與動(dòng)態(tài)調(diào)整
新舊政策銜接
2024年1月1日前已認(rèn)定且在目錄內(nèi)的病種，無(wú)需重新認(rèn)定；新申請(qǐng)按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。與其他政策銜接
門(mén)特待遇與普通門(mén)診統(tǒng)籌、高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障、“雙通道”藥品等政策不相互擠占，可分別享受。動(dòng)態(tài)管理
自治區(qū)根據(jù)疾病譜變化、基金收支、參保需求等，動(dòng)態(tài)調(diào)整病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，胡楊河市同步執(zhí)行。
申請(qǐng)2025年新疆胡楊河門(mén)特需滿足參保身份、病種范圍、診斷治療等基本條件，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，提供門(mén)診病歷、檢查報(bào)告等材料，享受分病種待遇和異地結(jié)算便利，政策動(dòng)態(tài)調(diào)整、結(jié)果互認(rèn)，切實(shí)減輕門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
