2025年1月1日
2025年1月1日起，山東東營市正式實施全省統(tǒng)一的門診特殊病種（簡稱“門診特病”）保障政策，嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種范圍、鑒定標(biāo)準(zhǔn)及待遇標(biāo)準(zhǔn)，原東營市特有的門診特病病種不再執(zhí)行。
一、政策核心內(nèi)容
1. 保障范圍與病種調(diào)整
- 統(tǒng)一病種目錄：2025年起，東營市門診特病病種與全省保持一致，包含惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等63種全省統(tǒng)一病種，以及銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎等根據(jù)地方實際納入的單獨支付病種。
- 過渡期政策：2024年底前，東營市曾執(zhí)行“病種就寬”原則，職工醫(yī)保新增阿爾茨海默病、人類免疫缺陷病等6個普通病種，居民醫(yī)保新增8個普通病種；2025年起，上述過渡期病種按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)管理。
2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報銷比例：職工醫(yī)保門診特病報銷比例統(tǒng)一為75%，居民醫(yī)保不低于65%，并按醫(yī)療機構(gòu)等級細(xì)化（如省部三級醫(yī)院居民報銷50%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不設(shè)起付線）。
- 支付限額：居民醫(yī)保年度封頂線提高至25萬元（與住院費用合并計算），部分病種設(shè)單獨限額（如重組人生長激素每人每年報銷不超過3萬元）。
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報銷比例 | 75%（不分病種） | 65%-80%（按病種和醫(yī)療機構(gòu)等級調(diào)整） |
| 起付線 | 三級醫(yī)院800元，社區(qū)醫(yī)院0元 | 200元/年（社區(qū)醫(yī)院、精神障礙患者無） |
| 年度封頂線 | 與住院合并計算（60萬元） | 25萬元（與住院合并計算） |
二、辦理流程與服務(wù)優(yōu)化
1. 申請與認(rèn)定
- 申報渠道：支持線上（國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、“愛山東”APP）和線下（二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保窗口）兩種方式，材料包括二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷、身份證及醫(yī)?？ā?/li>
- 審核時效：2025年政策優(yōu)化后，審核周期縮短至10個工作日內(nèi)，部分醫(yī)院實現(xiàn)“當(dāng)天申請、當(dāng)天審批”。
2. 定點管理與異地結(jié)算
- 定點選擇：參保人可選擇2家定點醫(yī)療機構(gòu)，每月可調(diào)整1次，新定點次月生效。
- 跨省直接結(jié)算：2024年12月起，東營市已將慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等5種門診特病納入跨省直接結(jié)算，截至2025年6月，全市支持跨省結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)達(dá)2859家，參保人可在備案地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算。
三、政策亮點與便民措施
1. 流程簡化
- 線上辦理：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP上傳材料即可完成申請，無需跑腿；醫(yī)院“一站式”服務(wù)，就診后可直接在科室提交申請，由醫(yī)院同步至醫(yī)保部門。
- 長處方管理：病情穩(wěn)定患者可開具12周用藥量，減少就醫(yī)頻次，行動不便或高齡患者可放寬取藥時間限制。
2. 特殊群體保障
- 罕見病納入：戈謝病、龐貝氏病等罕見病新增至保障范圍，使用國家談判藥品時醫(yī)保最高報銷90%，并通過“雙通道”藥店實現(xiàn)直接結(jié)算。
- 困難群眾傾斜：特困人員、低保對象等經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，剩余費用可全額救助，年度救助限額達(dá)5萬元。
2025年東營市門診特病政策的實施，標(biāo)志著醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化、均等化水平的提升。參保人可通過東營市醫(yī)保局官網(wǎng)、12393熱線查詢詳細(xì)病種目錄和辦理指南，合理選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，充分享受政策紅利。