8類(lèi)20個(gè)病種（含治療方式）及3個(gè)兒童病種
2025年江蘇宿遷特殊病種申請(qǐng)需滿(mǎn)足病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)、參保狀態(tài)三大核心條件，具體包括患有省統(tǒng)一規(guī)定的門(mén)診特殊病病種、經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷、已參加當(dāng)?shù)芈毠せ虺青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)需按流程提交完整材料并通過(guò)審核。
一、病種范圍要求
1. 省統(tǒng)一病種
執(zhí)行江蘇省統(tǒng)一的門(mén)診特殊病范圍，包括惡性腫瘤的放療/化療/鎮(zhèn)痛治療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等8類(lèi)20個(gè)病種（含治療方式），以及兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥3個(gè)兒童病種。
2. 地方保留病種
宿遷市在省規(guī)定范圍外保留部分原有病種，職工門(mén)診特殊病共17種，居民門(mén)診特殊病共19種，具體可通過(guò)醫(yī)保部門(mén)查詢(xún)完整清單。
二、診斷與參保條件
1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師出具診斷證明，其中肺結(jié)核需由區(qū)級(jí)及以上疾控中心結(jié)核病防治所確診。
- 病情程度：疾病需符合特定嚴(yán)重程度，如糖尿病需達(dá)到并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)，高血壓需為1級(jí)中高危及以上或2-3級(jí)。
2. 參保要求
- 參保類(lèi)型：僅限職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
- 繳費(fèi)狀態(tài)：申請(qǐng)時(shí)需確保醫(yī)保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，斷繳或未參保人員無(wú)法申請(qǐng)。
三、申請(qǐng)材料與流程
1. 核心材料清單
| 材料類(lèi)型 | 具體內(nèi)容 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份與參保證明 | 本人身份證、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）、近期1寸免冠彩照2張（電子版+紙質(zhì)版） | 未成年人需提供戶(hù)口本及監(jiān)護(hù)人證件 |
| 診斷材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)（加蓋公章）、近半年門(mén)診病歷、病理/影像學(xué)報(bào)告 | 肺結(jié)核需額外提供疾控中心診斷證明 |
| 申請(qǐng)表 | 《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》（需主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章） | 可通過(guò)醫(yī)保APP或線下窗口獲取 |
2. 辦理流程
- 線上預(yù)審：登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”上傳材料，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)完整性（如報(bào)告清晰度、醫(yī)師簽名等），通過(guò)后5個(gè)工作日內(nèi)完成現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)。
- 現(xiàn)場(chǎng)提交：攜帶原始材料至戶(hù)籍所在地鎮(zhèn)街醫(yī)保辦或指定鑒定醫(yī)院（如泗陽(yáng)縣中醫(yī)院、泗陽(yáng)醫(yī)院等）提交，填寫(xiě)《門(mén)慢門(mén)特鑒定申請(qǐng)表》。
- 審核與待遇生效：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，發(fā)放《特殊疾病醫(yī)療證》，惡性腫瘤、腎透析等急重癥可走“綠色通道”，全年受理；其他病種按季度集中審批（3/6/9/12月），通過(guò)后自申請(qǐng)日或確診日起享受待遇。
四、待遇與注意事項(xiàng)
1. 醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷(xiāo)比例：不低于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例（職工約85%-95%，居民約65%-75%），嚴(yán)重精神障礙等病種不設(shè)起付線。
- 支付限額：門(mén)診特殊病與住院共用年度醫(yī)?；鹬Ц断揞~，多種病種年度僅計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
2. 禁止情形
- 與特殊病種治療無(wú)關(guān)的門(mén)診費(fèi)用不得納入報(bào)銷(xiāo)；
- 未使用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)材料不予受理；
- 提供虛假材料將取消申請(qǐng)資格并按規(guī)定處理。
符合上述條件的參保人員，可通過(guò)線上線下結(jié)合的方式申請(qǐng)?zhí)厥獠》N待遇，享受門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議申請(qǐng)前通過(guò)宿遷市醫(yī)保局官網(wǎng)或12393熱線確認(rèn)最新病種清單及材料要求，確保流程順暢。