2025 年 1 月 1 日起，甘肅省執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障政策，覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。隴南市門診慢特病申辦需符合對應病種標準，在二級及以上定點醫(yī)療機構確診，準備相關材料至有認定資格的定點醫(yī)療機構申請。
一、保障對象
全省參加職工基本醫(yī)療保險（職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（居民醫(yī)保）的人員。
二、門診慢特病病種范圍
隴南市門診慢特病病種分兩類管理：
- Ⅰ 類：全省統(tǒng)一實施的病種，共 63 個病種。
- Ⅱ 類：隴南市納入實施的病種，共 5 個病種。與隴南市原政策相比，職工醫(yī)保新增病種 26 個，居民醫(yī)保新增病種 17 個。
三、申辦條件及材料
- 確診醫(yī)院要求：參保人員罹患門診慢特病需由二級及以上定點醫(yī)療機構負責確診。
- 基礎材料：
- 參保居民需持近3 年內二級或二級以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明（發(fā)生住院治療的需提供住院病歷）。
- 患有精神分裂癥、分裂情感性障礙、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙的參保居民，可提交具有相關資質醫(yī)療衛(wèi)生機構或行政機構出具的有效證明進行辦理。
- 其他補充材料：部分病種可能還需要提供如相關檢查化驗資料、病史癥狀體征描述等，不同病種有差異，可咨詢主治醫(yī)師或申請表領取處相關工作人員 。
四、申辦流程
- 申請?zhí)峤?/strong>：參保居民在戶籍所在地（外地常住人口在現(xiàn)居住地）定點醫(yī)療機構（包括符合條件的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構）提交門診慢性病申請 。
- 審核確定：定點醫(yī)療機構進行審核，審核通過后錄入醫(yī)保系統(tǒng)，并將審核確定的人員名單提交縣區(qū)醫(yī)保經辦機構。
- “慢特病管理卡” 制作與發(fā)放：縣區(qū)醫(yī)保經辦機構按照定點醫(yī)療機構審核確定的人員名單，制作 “隴南市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性特殊疾病管理卡”，制作后統(tǒng)一移交給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構，由定點醫(yī)療機構及時發(fā)放至申請人。該卡必須包含本人近期 2 寸彩色照片、本人姓名、性別、身份證號、所在縣區(qū)名稱、申報病種、享受慢病政策起止時間等基本信息，并由參保地醫(yī)保經辦機構蓋章確認。在醒目處備注說明：此卡依據(jù)定點醫(yī)療機構認定結果制作，只作為享受門診慢特病登記用途。
五、其他注意事項
- 多病種申報：對患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民最多可申報兩種門診慢特病病種。同時患有兩種以上慢性特殊疾病的，確定封頂線最高的一種疾病進行申報，不得重復享受報銷。已經享受報銷政策的，參保年度內不再變更。
- 待遇享受：
- 支付比例和限額：參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合門診特殊慢性病病種的政策范圍內醫(yī)療費用，按照 70％予以報銷，按相應病種計算年度限額，不設起付線。申報兩種門診慢特病病種的參保人員，統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為：兩個病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額）與定額（500 元）之和。門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當年使用，年度不結轉。
- 享受周期：門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，參保人員取得門診慢特病身份后當月開始享受待遇，認定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內剩余月份，取整數(shù)確定。
- 病種變更：參保人員確需變更或新增病種的，需重新進行病種申請認定。本年度內未產生費用的門診慢特病病種可做變更，本年度內已產生費用的病種不予變更（變更為血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析病種的除外）。
- 就醫(yī)購藥結算：
- 門診慢特病患者經病種認定后，可持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在市內定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥，“一站式” 結算（居民普通門診及門診慢病暫不支持零售藥店購藥）。
- 已申辦門診慢特病的參保人員在省內異地就醫(yī)購藥時，無需備案，在就醫(yī)地門診慢特病定點醫(yī)藥機構直接結算。
- 參保人員已辦理跨省異地就醫(yī)備案，且認定通過的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等 10 個病種，在就醫(yī)地門診慢特病定點醫(yī)藥機構直接結算。
- 因特殊原因未在就醫(yī)地直接結算的，由參保人員先行全額墊付費用，持門診發(fā)票原件和費用明細清單等相關資料到參保地醫(yī)保經辦機構進行手工（零星）報銷。
2025 年甘肅隴南門特病辦理圍繞全省統(tǒng)一政策執(zhí)行，從保障對象、病種范圍、申辦條件及流程到后續(xù)待遇享受、就醫(yī)結算等都有明確規(guī)范，參保人員按要求準備材料、依規(guī)申辦，以享受相應醫(yī)保待遇，減輕長期門診治療經濟負擔。
