參保連續(xù)繳費(fèi)滿1年以上且病種符合目錄范圍
2025年新疆昆玉參保人員申請(qǐng)特殊門(mén)診（門(mén)特）待遇需滿足參保狀態(tài)、病種范圍、診斷材料及經(jīng)濟(jì)審核四項(xiàng)核心條件。其中，參保人需連續(xù)繳費(fèi)滿1年，所患疾病屬于自治區(qū)統(tǒng)一發(fā)布的《門(mén)特病種目錄》，并提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的明確診斷證明及輔助檢查報(bào)告。低收入群體可同步提交經(jīng)濟(jì)困難證明以提高審核通過(guò)率。
（一）參保狀態(tài)要求
繳費(fèi)年限：參保人需連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用滿1年，補(bǔ)繳年限不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。
在保狀態(tài)：申請(qǐng)時(shí)參保狀態(tài)需為正常繳費(fèi)，欠費(fèi)或停保期間無(wú)法受理。
補(bǔ)繳政策：斷繳3個(gè)月以內(nèi)可補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后連續(xù)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算；超3個(gè)月則重新計(jì)算繳費(fèi)年限。
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
目錄準(zhǔn)入：所患疾病須屬于《新疆維吾爾自治區(qū)門(mén)特病種目錄（2025版）》，涵蓋慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等32類(lèi)疾病。
診斷材料：需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的門(mén)診病歷、住院病史資料及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告（如病理診斷、影像學(xué)結(jié)果等），且診斷時(shí)間不超過(guò)2年。
病種分級(jí)：部分病種（如終末期腎病）需通過(guò)臨床癥狀、化驗(yàn)指標(biāo)及并發(fā)癥三項(xiàng)綜合評(píng)估確認(rèn)。
表1：2025年昆玉門(mén)特病種待遇對(duì)比表
| 病種名稱(chēng) | 年度支付限額（元） | 起付線（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
| 慢性腎功能衰竭 | 80,000 | 1,200 | 85% |
| 惡性腫瘤（化療/放療） | 150,000 | 1,500 | 90% |
| 器官移植抗排異治療 | 200,000 | 1,800 | 95% |
| 糖尿病合并并發(fā)癥 | 30,000 | 1,000 | 80% |
（三）申請(qǐng)材料與審核流程
基礎(chǔ)材料：身份證、社保卡、參保憑證原件及復(fù)印件，近期免冠證件照。
特殊材料：
低收入群體：需提供民政部門(mén)核發(fā)的低保證明或特困人員證明；
職工參保人：需補(bǔ)充單位出具的在職/退休證明；
未成年人：需監(jiān)護(hù)人身份證及關(guān)系證明。
審核部門(mén)：昆玉市醫(yī)療保障局指定定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行初審，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后公示7日。
表2：不同群體門(mén)特申請(qǐng)材料對(duì)比表
| 群體類(lèi)型 | 核心材料要求 | 審核部門(mén) | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民參保人 | 社保卡+診斷證明+低保證明（如有） | 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 | 15個(gè)工作日 |
| 職工參保人 | 社保卡+住院病歷+單位在職證明 | 醫(yī)保局窗口 | 10個(gè)工作日 |
| 未成年人 | 監(jiān)護(hù)人身份證+關(guān)系證明+病歷 | 兒童專(zhuān)科醫(yī)院 | 20個(gè)工作日 |
（四）待遇生效與年度管理
待遇周期：通過(guò)審核后，門(mén)特待遇自批準(zhǔn)之日起生效，有效期至當(dāng)年12月31日，次年需重新申請(qǐng)。
費(fèi)用結(jié)算：持社保卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按病種對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人僅支付自付部分。
動(dòng)態(tài)調(diào)整：年度內(nèi)未發(fā)生門(mén)特費(fèi)用或病情痊愈者，醫(yī)保局可終止待遇資格。
門(mén)特病申請(qǐng)政策通過(guò)精準(zhǔn)保障重大疾病患者的長(zhǎng)期治療需求，減輕了參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。昆玉市醫(yī)保局持續(xù)優(yōu)化審核流程，確保符合條件的參保人及時(shí)享受待遇，同時(shí)強(qiáng)化目錄外病種費(fèi)用監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)保基金安全。