近半年內(nèi)與所申報(bào)病種相符合的住院病歷等資料

在 2025 年甘肅蘭州申請門診特病，通常需要準(zhǔn)備近半年內(nèi)與所申報(bào)病種相符合的住院病歷（初次申辦者需提供，惡性腫瘤放療者須提供一周內(nèi)的住院病歷），待遇期滿續(xù)辦者若沒有近半年住院病歷，可提供既往符合的住院病歷；還需要提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？聘敝魅吾t(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）開具的詳細(xì)診療計(jì)劃等，且不同病種在細(xì)節(jié)資料上有差異。以下為您詳細(xì)介紹：

（一）通用基礎(chǔ)材料

1. 《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長期門診申請表》：可在蘭州市人社局網(wǎng)站下載打印，也能到蘭州市各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳窗口領(lǐng)取。填寫時(shí)要按說明完整填寫，患多種疾病的，應(yīng)按主要病種填報(bào)，最多申報(bào)兩種疾病，填好后需加蓋選定門診治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公章。
2. 本人社?？◤?fù)印件：清晰復(fù)印社保卡有個(gè)人信息的一面，用于身份識(shí)別與醫(yī)保待遇關(guān)聯(lián)。

（二）依據(jù)病種不同的補(bǔ)充材料

1. 惡性腫瘤
   • 初次申辦：除基礎(chǔ)材料外，需提供近半年內(nèi)與所申報(bào)病種相符合的住院病歷，惡性腫瘤放療者須提供一周內(nèi)的住院病歷，且要包含病理診斷資料及影像學(xué)資料。還需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）開具的詳細(xì)診療計(jì)劃，如放療次數(shù)、放療劑量、放療部位、放療周期等；化療所需要的藥品名稱、劑量、使用時(shí)間、使用方法及化療周期等；口服內(nèi)分泌治療的藥品名稱、劑量、使用方法、服用周期等。
   • 待遇期滿續(xù)辦：提供既往的與所申報(bào)病種相符合的住院病歷和近期的門診病歷，以及上述的診療計(jì)劃 。
2. 器官移植術(shù)后抗排異治療：初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者都須提供包含器官移植手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷。
3. 腎功能衰竭透析治療
   • 初次申辦：提供近三個(gè)月與所申報(bào)病種相符合的住院病歷及出院之后的門診透析記錄并加蓋醫(yī)院公章。
   • 待遇期滿續(xù)辦：提供近一個(gè)月的門診透析記錄單及腎功能檢查單，并加蓋醫(yī)院公章；還需血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、肌酐清除率報(bào)告單、甲狀旁腺素及影像學(xué)診斷資料；定點(diǎn)醫(yī)院腎病科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）開具的需長期門診透析計(jì)劃的證明。
4. 糖尿病伴有并發(fā)癥
   • 初次申辦或續(xù)辦：提供近半年內(nèi)與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料。
   • 臨床資料：包括病史、癥狀、體征等。
   • 輔助檢查資料：血糖及糖化血紅蛋白檢查報(bào)告單、并發(fā)癥的相關(guān)資料 ，如影像學(xué)資料、生化全項(xiàng)、尿腎功、24 小時(shí)尿蛋白定量、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、眼底照相、震動(dòng)感覺閾值等。
5. 高血壓?。á?級(jí)及以上）
   • 初次申辦或續(xù)辦：提供患者本人近半年內(nèi)的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料。
   • 臨床資料：病史、癥狀、體征等。
6. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
   • 初次申辦或待遇期滿續(xù)辦：提供患者本人近半年內(nèi)與所申請病種相符合的住院病歷或醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢資料。資料需滿足以下條件之一，且有風(fēng)濕?？聘敝魅吾t(yī)師以上的診斷證明、?？圃\療計(jì)劃：
     • RF 陽性或抗 ccp 抗體陽性，需同時(shí)滿足：手關(guān)節(jié) X 線顯示有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)（骨侵蝕破壞等），或 B 超或核磁顯示 3 個(gè)及 3 個(gè)以上關(guān)節(jié)有滑膜炎或骨侵蝕破壞；需滿足血沉、C 反應(yīng)蛋白、B 超或核磁有滑膜炎三者中至少 1 項(xiàng)異常。
     • RF 陰性和 ccp 抗體均陰性，需同時(shí)滿足：手關(guān)節(jié) X 線顯示有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)（骨侵蝕破壞等），或 B 超或核磁顯示 5 個(gè)及 5 個(gè)以上關(guān)節(jié)有滑膜炎或骨侵蝕破壞；需滿足血沉、C 反應(yīng)蛋白均升高。
7. 慢性活動(dòng)性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗病毒治療）
   • 初次申辦或續(xù)辦：提供患者本人近半年醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢資料。
   • 臨床資料：包括病史、癥狀、體征等。
   • 檢驗(yàn)資料：肝功、乙肝三系統(tǒng)、HBV - DNA 或抗 - HCV、HCV - RNA、影像學(xué)及其他相關(guān)的各項(xiàng)檢查資料。
   • 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃；醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋公章的診斷證明書。
8. 精神分裂癥
   • 初次申辦或續(xù)辦：提供患者本人近半年內(nèi)的精神專科的住院病歷或蘭州大學(xué)第二醫(yī)院及蘭州市第三人民醫(yī)院由指定主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）同時(shí)開具的診斷證明。
   • 有關(guān)臨床資料：包括病史、癥狀、體征。
9. 腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重功能障礙）
   • 初次申辦：提供患者本人初次發(fā)病及申辦前一月內(nèi)的與所申請病種相符合的住院病歷。
   • 待遇期滿續(xù)辦：提供近三個(gè)月內(nèi)的住院病歷（包括頭部 CT 或 MRI）。
   • 相關(guān)的臨床資料：包括病史、癥狀、體征等。
10. 冠心病（心功能 Ⅱ 級(jí)以上）
    • 初次申辦或待遇期滿續(xù)辦：必須提供包含介入治療手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷。
    • 有關(guān)臨床輔助檢查及治療經(jīng)過資料；冠脈造影、支架、冠脈搭橋術(shù)（OPCAB）的影像學(xué)資料。
    • 定點(diǎn)醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃或開具的購藥處方（須注明所用藥物的名稱、劑量、服用方法），并加蓋醫(yī)院公章。
11. 慢性肺源性心臟病
    • 初次申辦或待遇期滿續(xù)辦：提供患者本人近半年內(nèi)的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料。
    • 臨床資料：病史（心力衰竭的常見誘因包括：感染、心律失常、血容量增加、過度勞累或情緒激動(dòng)、治療不當(dāng)、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。?、癥狀、體征等。
    • 輔助檢查資料：須提供能證明存在肺動(dòng)脈高壓及右心增大的影像學(xué)資料（主要為心臟彩超）、心電圖、胸片等；肺功能檢查顯示通氣和換氣功能障礙；動(dòng)脈血?dú)鉁y定，晚期患者低氧血癥或高碳酸血癥并存。
12. 慢性盆腔炎及附件炎
    • 初次申辦或待遇期滿續(xù)辦：提供患者本人近三個(gè)月的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料。
    • 相關(guān)的臨床資料：包括病史、癥狀、體征等。
    • 輔助檢查資料：血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、c 反應(yīng)蛋白、陰道分泌物顯微鏡檢查或與性傳播感染相關(guān)的病原微生物檢測結(jié)果（需氧菌、厭氧菌、病毒和支原體等）、或子宮內(nèi)膜活檢顯示有子宮內(nèi)膜炎的組織病理學(xué)證據(jù)、或有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)腹手術(shù)描述輸卵管表面明顯充血、輸卵管水腫、輸卵管傘端或漿膜層有膿性滲出物等或病理檢查結(jié)果提示有炎性浸潤的組織病理學(xué)證據(jù)。
    • 影像學(xué)資料：經(jīng)陰道超聲檢查或 mri 檢查顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管卵巢包塊。
    • 定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃。

在 2025 年甘肅蘭州申請門診特病，務(wù)必按要求準(zhǔn)備齊全上述各類材料，不同病種對應(yīng)不同材料組合。提交前仔細(xì)核對，確保材料真實(shí)有效、完整無缺，以提高申請成功率，順利享受門診特病醫(yī)保待遇 。