34種病種，需符合參保條件及對(duì)應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
2025年河北秦皇島門特病辦理需滿足參保狀態(tài)正常、病種在當(dāng)?shù)啬夸泝?nèi)、病情達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)三大核心條件，具體包括已參加職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且正常繳費(fèi)，所患疾病屬于秦皇島市規(guī)定的34種門診慢特病范圍，并提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的符合病種診斷標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料。
一、核心辦理?xiàng)l件
參保要求
已參加秦皇島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且正常繳費(fèi)并享受醫(yī)保待遇。
病種范圍
需確診為秦皇島市醫(yī)保目錄內(nèi)的34種門診慢特病之一，包括冠心病（冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%或心肌梗死病史）、高血壓（合并靶器官損害）、糖尿病（合并并發(fā)癥或病史1年以上）、腦梗死（肌力三級(jí)及以下后遺癥）、惡性腫瘤門診治療等。
病情標(biāo)準(zhǔn)
- 需符合該病種的具體準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，如：
- 高血壓：需有至少1個(gè)靶器官損害（如心功能不全、腎功能異常）；
- 糖尿病：1型糖尿病自動(dòng)納入，2型糖尿病需合并腎?。á笃诩耙陨希?、視網(wǎng)膜病變（增殖期）等并發(fā)癥；
- 冠心病：需冠狀動(dòng)脈造影顯示狹窄≥50%，或有心肌梗死病史及缺血性心電圖改變。
- 需符合該病種的具體準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，如：
二、申請(qǐng)材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份證明 | 申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件；代辦需額外提供代辦人身份證。 |
| 申請(qǐng)表 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取，需本人或家屬簽名）。 |
| 核心病歷資料 | 1. 住院病歷：出院小結(jié)（需醫(yī)院蓋章）； 2. 門診病歷：近期1年內(nèi)反映病情的復(fù)診記錄； 3. 檢查報(bào)告：符合病種標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)結(jié)果（如高血壓的血壓值記錄、糖尿病的糖化血紅蛋白報(bào)告、冠心病的冠脈造影報(bào)告）。 |
| 診斷證明 | 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專科副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷疾病名稱及病情，加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。 |
三、病種分類及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)示例
部分常見病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
| 病種 | 診斷依據(jù) | 病情要求 |
|---|---|---|
| 高血壓 | 符合《中國高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，門診病歷或住院病歷有長期降壓藥醫(yī)囑。 | 至少1個(gè)靶器官損害（如左心室肥厚、腎功能不全、視網(wǎng)膜病變）。 |
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，提供近期1年內(nèi)檢查報(bào)告。 | 1型糖尿病直接納入；2型糖尿病需合并腎?。蛭⒘堪椎鞍住?0mg/24h）、視網(wǎng)膜病變（增殖期）等并發(fā)癥。 |
| 腦梗死 | 急性腦血管病史6個(gè)月以上，CT或MRI證實(shí)病灶。 | 遺留肌力三級(jí)及以下、構(gòu)音障礙、吞咽困難等神經(jīng)功能缺損癥狀。 |
| 冠心病 | 冠狀動(dòng)脈造影/CTA顯示狹窄≥50%，或核醫(yī)學(xué)檢查證實(shí)心肌缺血。 | 有心絞痛癥狀及缺血性心電圖改變，或心肌梗死病史（肌鈣蛋白升高或病理性Q波）。 |
四、辦理流程
確認(rèn)病種與標(biāo)準(zhǔn)
登錄秦皇島市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或咨詢醫(yī)院醫(yī)保辦，查詢《門診慢特病病種目錄及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》，確認(rèn)疾病是否在目錄內(nèi)及所需檢查指標(biāo)。
提交申請(qǐng)
- 線下：攜帶材料至選定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交；
- 線上：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP“服務(wù)大廳-門特申請(qǐng)”模塊上傳材料。
審核與待遇生效
醫(yī)院初審后報(bào)送醫(yī)保部門審批，通過后自批準(zhǔn)次月起享受待遇，可在選定的1-3家定點(diǎn)醫(yī)院門診直接結(jié)算，報(bào)銷比例通常為70%-85%（不同病種限額不同）。
符合條件的參保患者應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備完整材料申請(qǐng)門特病待遇，以享受更高比例的門診費(fèi)用報(bào)銷，減輕長期治療負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)前需仔細(xì)核對(duì)病種標(biāo)準(zhǔn)及材料要求，避免因資料不全導(dǎo)致延誤。