3-6個(gè)月基本資料+疾病證明材料+個(gè)人身份證明
在山東菏澤申請(qǐng)門診慢特病需要準(zhǔn)備基本資料、疾病證明材料和個(gè)人身份證明三大類材料，具體包括近3-6個(gè)月的病歷記錄、診斷證明、檢查報(bào)告以及身份證、醫(yī)?？?/strong>等，部分特殊病種還需額外提供專項(xiàng)檢查結(jié)果或既往治療記錄。
一、基本申請(qǐng)材料
身份證明文件
- 身份證原件及復(fù)印件
- 醫(yī)?？?/strong>或社保卡原件及復(fù)印件
- 近期免冠照片（1寸或2寸，具體數(shù)量以當(dāng)?shù)匾鬄闇?zhǔn)）
申請(qǐng)表格
- 門診慢特病申請(qǐng)表（需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）
- 個(gè)人承諾書（部分病種需簽署）
二、疾病證明材料
病歷資料
- 近3-6個(gè)月的門診病歷或住院病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院公章）
- 既往治療記錄（如手術(shù)記錄、化療記錄等）
診斷證明
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書（需注明病種名稱及確診時(shí)間）
- 醫(yī)生簽名及醫(yī)院蓋章
檢查報(bào)告
- 實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、肝腎功能、血糖等
- 影像學(xué)檢查：如CT、MRI、X光片等
- 病理報(bào)告（如腫瘤、腎病等病種需提供）
表：不同病種需提供的專項(xiàng)檢查材料對(duì)比
| 病種類別 | 必查項(xiàng)目 | 可選項(xiàng)目 | 特殊要求 |
|---|---|---|---|
| 糖尿病 | 空腹血糖、糖化血紅蛋白 | 尿微量白蛋白、眼底檢查 | 需提供近3個(gè)月血糖記錄 |
| 高血壓 | 血壓監(jiān)測(cè)記錄、心電圖 | 心臟彩超、腎功能檢查 | 需二級(jí)醫(yī)院確診證明 |
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查 | 腫瘤標(biāo)志物、基因檢測(cè) | 需提供治療方案記錄 |
| 慢性腎病 | 腎功能、尿常規(guī) | 腎臟B超、24小時(shí)尿蛋白定量 | 需透析治療記錄（如適用） |
三、特殊病種補(bǔ)充材料
精神類疾病
- 精神疾病診斷證明（需?？漆t(yī)院出具）
- 近半年的治療記錄及用藥清單
罕見病
- 基因檢測(cè)報(bào)告或罕見病診斷證明
- 省級(jí)以上醫(yī)院的專家會(huì)診意見
器官移植術(shù)后
- 移植手術(shù)記錄
- 術(shù)后用藥清單及排異檢查報(bào)告
在山東菏澤申請(qǐng)門診慢特病需提前整理完整材料，確保診斷明確、記錄連續(xù)，部分病種可能需要定期復(fù)查以維持資格，建議申請(qǐng)人提前咨詢當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)院以獲取最新要求。