符合統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保門診慢特病管理規(guī)定的參保人員

2025年新疆巴音郭楞申請特殊門診需滿足以下條件：屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的正常參保人員，所患疾病需在新疆維吾爾自治區(qū)門診慢特病病種目錄內(nèi)（如糖尿病、高血壓Ⅲ期、冠心病等42個病種），且病情符合相應(yīng)病種的準入標準，需提供由二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料及檢查報告等材料，并通過專家評審認定。

一、核心申請條件

1. 參保身份要求

   必須為新疆巴音郭楞統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的正常繳費參保人員，異地安置人員需通過單位醫(yī)保專干或本人到本級特門初審鑒定醫(yī)院辦理手續(xù)。

2. 病種范圍限制

   • 申請病種需在新疆維吾爾自治區(qū)門診慢特病病種目錄內(nèi)，常見包括：
     • 慢性病：高血壓（Ⅲ期）、糖尿病（合并并發(fā)癥）、冠心病、慢性腎功能不全等；
     • 特殊疾病：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；
     • 罕見病：需符合國家衛(wèi)健委發(fā)布的《罕見病目錄》及地方補充病種要求。

3. 病情嚴重程度標準

   • 需提供近1年內(nèi)與病種相關(guān)的住院病歷（出院小結(jié)）或門診病歷，以及符合準入標準的檢查報告，例如：
     • 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L、糖化血紅蛋白≥7%，或合并視網(wǎng)膜病變、腎功能損害等并發(fā)癥；
     • 冠心?。汗诿}造影顯示血管狹窄≥50%，或有心肌梗死病史；
     • 惡性腫瘤：需提供病理診斷報告、影像學檢查（CT/MRI）或手術(shù)記錄。

二、申請材料清單

三、辦理流程與時限

1. 初審申報

   參保人需在每季度最后一個月15日以前，攜帶材料到初審醫(yī)院醫(yī)保科提交申請，或通過當?shù)蒯t(yī)保微信公眾號、APP線上申報（如“新疆醫(yī)保”小程序）。異地安置人員需到本市本級特門初審鑒定醫(yī)院辦理。

2. 醫(yī)院初審與專家評審

   • 醫(yī)院初審：初審醫(yī)院收齊材料后，組織醫(yī)療專家在5個工作日內(nèi)完成診查和初步鑒定；
   • 專家評審：市醫(yī)療保險處每季度末組織專家委員會集中評審，評審?fù)ㄟ^者于下個季度第一個月5個工作日后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》。

3. 待遇有效期與續(xù)辦

   • 有效期：A類病種（如惡性腫瘤）有效期為2年，B、C類病種（如糖尿?。┯行跒?年；
   • 續(xù)辦要求：A類病種到期后可直接續(xù)辦，B、C類病種需按原申報程序重新提交材料并通過評審。

四、注意事項

1. 材料真實性：提供虛假病歷或檢查報告可能導(dǎo)致醫(yī)保賬戶封停，情節(jié)嚴重者承擔法律責任；
2. 定點選擇：需選定1家定點醫(yī)院和1家特門服務(wù)藥店，選定后1年內(nèi)不得變更；
3. 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，跨省異地就醫(yī)需提前備案，報銷比例按參保地政策執(zhí)行；
4. 咨詢渠道：可撥打12393醫(yī)保熱線或前往當?shù)?strong>政務(wù)服務(wù)大廳慢性病窗口查詢政策細節(jié)。

符合條件的參保人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)備齊材料，通過線上或線下渠道提交申請，確保疾病診斷、檢查報告與病種準入標準一致，以順利享受特殊門診的高比例報銷待遇，減輕長期門診治療的經(jīng)濟負擔。