46種病種，分為門診特殊疾病（11種）和門診慢性?。?5種）兩類
2025年山西晉中特殊病種申請需符合全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種范圍及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，通過線上預(yù)審或線下提交材料申請，經(jīng)專家評審?fù)ㄟ^后享受醫(yī)保報銷待遇，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%，不設(shè)起付線。
一、病種分類與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種范圍與管理方式
執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種，具體分類及管理規(guī)則如下表：
| 類別 | 包含病種 | 管理方式 | 支付限額 |
|---|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、血友病等11種 | 參照住院管理，無單獨年度支付限額 | 按統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行 |
| 門診慢性病 | 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等35種 | 按病種設(shè)季度支付限額 | 疊加病種最多可享受3個（主病種+2個50%限額病種） |
2. 互斥病種規(guī)定
部分病種不可同時享受待遇，如尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）、肝硬化（失代償期）與病毒性肝炎等。
二、申請材料與流程
1. 必備材料
- 基礎(chǔ)材料：近3個月住院記錄、診斷證明、醫(yī)保參保證明（原件+蓋章復(fù)印件）、身份證及醫(yī)保卡復(fù)印件；
- 專項材料：慢性病需6個月用藥記錄，罕見病需基因檢測報告，術(shù)后患者需復(fù)診計劃；
- 特殊材料：意外傷害需村（居）委會原因確認(rèn)證明，異地就醫(yī)需備案手續(xù)。
2. 辦理流程
- 線上預(yù)審：通過“健康中國”APP或地方醫(yī)保平臺上傳材料，3個工作日反饋結(jié)果；
- 線下核驗：攜帶原件至指定醫(yī)院醫(yī)?？疲峤弧短厥獠》N門診申請表》及相關(guān)病歷；
- 專家評審：初審醫(yī)院組織專家鑒定，市醫(yī)保局每季度集中評審（特殊病種可隨時受理）；
- 待遇激活：通過后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
三、報銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇
1. 報銷比例與限額
- 居民醫(yī)保：符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用基金支付70%，乙類項目按住院政策先行自付；
- 門診特殊疾病：無單獨年度限額，與住院費用共享統(tǒng)籌基金最高支付限額；
- 門診慢性病：按病種設(shè)季度支付限額，最高5000元/年。
2. 定點醫(yī)療機構(gòu)
- 門診特殊疾病：需在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（如晉中市第一人民醫(yī)院、榆次區(qū)人民醫(yī)院等）；
- 門診慢性病：過渡期內(nèi)可在原定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，后續(xù)逐步規(guī)范至指定機構(gòu)。
符合條件的參保人員可通過線上或線下渠道提交申請，確保材料齊全且符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以便順利享受特殊病種醫(yī)保待遇。申請前建議核對病種互斥規(guī)則及定點醫(yī)療機構(gòu)要求，避免因材料不全或病種沖突影響審批進度。