需要準(zhǔn)備醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?、《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》、近兩年病歷資料、相關(guān)疾病有確診意義的檢查報(bào)告復(fù)印件等材料。
在廣西百色申請(qǐng)門診特病，要確保自身符合桂醫(yī)保規(guī)〔2022〕2 號(hào)文件規(guī)定的 38 種門診特殊慢性病病種范圍 。準(zhǔn)備的材料主要涵蓋身份憑證、申報(bào)表格、病歷資料及檢查報(bào)告等方面，以下為您詳細(xì)介紹：
一、身份憑證材料
證明申請(qǐng)人身份及參保狀態(tài)的材料，提供以下任意一種即可：
- 醫(yī)保電子憑證：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP、“廣西醫(yī)保” 微信公眾號(hào)、“廣西醫(yī)保” 微信小程序等渠道激活并使用。
- 有效身份證件：居民身份證、臨時(shí)居民身份證等在有效期內(nèi)的合法身份證件。
- 社?？?/strong>：已在廣西參保且正常繳費(fèi)狀態(tài)下辦理的社會(huì)保障卡 。若委托他人辦理，除上述材料外，還需提供代辦人的身份證原件及復(fù)印件。
二、申報(bào)表格材料
《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》 ，原件 1 份。獲取方式如下：
- 線上下載：可進(jìn)入廣西數(shù)字政務(wù)一體化平臺(tái)（http://zwfw.gxzf.gov.cn/ ），切換區(qū)域?yàn)榘偕?，找到醫(yī)療保障部門相關(guān)服務(wù)事項(xiàng)中的門診特殊慢性病申報(bào)，即可下載表格。也可在廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳（https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/ ），按指引下載表格。
- 線下領(lǐng)取：參保人可前往百色市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口，或具有門診特殊慢性病申報(bào)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？祁I(lǐng)取表格。填寫要求：參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表（示例表）填寫，確保信息完整、真實(shí)準(zhǔn)確無誤，簽字蓋章處需按要求完成。
三、病歷資料
近兩年內(nèi)與申請(qǐng)慢性病種相關(guān)的病歷資料，可提供以下幾種形式：
- 出院記錄：若因申請(qǐng)的慢性病住院治療過，需提供出院時(shí)醫(yī)院出具的出院記錄原件或加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷復(fù)印專用章的復(fù)印件。
- 手術(shù)記錄：涉及與慢性病相關(guān)手術(shù)的，提供手術(shù)記錄復(fù)印件，同樣需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷復(fù)印專用章。
- 門診病歷：近兩年來持續(xù)記錄該慢性病病情的門診病歷原件或復(fù)印件。若僅提供門診病歷，還需同時(shí)提供疾病診斷證明 ，且疾病診斷證明需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)章。
四、有確診意義的檢查報(bào)告
根據(jù)不同慢性病病種，提供相應(yīng)有確診意義的檢查報(bào)告復(fù)印件（帶 * 號(hào)為主要材料，其余為輔助材料），具體如下表：
| 慢性病病種 | 主要檢查報(bào)告（帶 * 號(hào)） | 輔助檢查報(bào)告 |
|---|---|---|
| 冠心病 | 冠狀動(dòng)脈造影或冠脈 CTA 檢查報(bào)告 | 心電圖檢查陽性報(bào)告 |
| 高血壓（非高危組） | 非同日三次診室血壓記錄 | 無 |
| 高血壓（高危組） | 符合病史及化驗(yàn)檢查條件中任何一條及診斷標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)告（如心電圖或心臟彩超檢查提示左室肥大等） | 無 |
| 糖尿病 | 兩次靜脈血糖檢查報(bào)告（空腹或隨機(jī)血糖或糖耐量后 2 小時(shí)血糖）、糖化血紅蛋白 | 無 |
| 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 | 甲狀腺功能（血 FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）檢查報(bào)告；促甲狀腺受體抗體（TRAb）、甲狀腺過氧代物酶抗體（TPOAb）檢查報(bào)告 | 甲狀腺 B 超 |
| 慢性肝炎治療鞏固期 | 乙肝兩對(duì)半或丙肝抗體檢查報(bào)告；肝炎病毒檢查報(bào)告（HBV - DNA、HCV - RNA）；肝功能檢測報(bào)告；肝臟 B 超、CT、MRI 等影像學(xué)報(bào)告 | 肝組織病理檢查報(bào)告；凝血功能、血常規(guī)檢查報(bào)告 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 胸部 X 線或 CT 等影像學(xué)檢查報(bào)告；肺功能檢查報(bào)告 | 無 |
| 銀屑病 | 皮膚組織病理檢查報(bào)告 | 無 |
| 嚴(yán)重精神障礙（如精神分裂癥等不同類型，以精神分裂癥為例） | 陽性癥狀量表（SAPS）；陰性癥狀量表（SANS）；陽性和陰性癥狀量表（PANSS ）（若無前兩項(xiàng)報(bào)告有第三項(xiàng)亦可）；明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測驗(yàn)或埃森克人格測定等心理測驗(yàn)結(jié)果；躁狂量表 | 血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腦電圖、頭顱 CT 等輔助檢查報(bào)告 |
| 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 類風(fēng)濕因子或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、C 反應(yīng)蛋白檢查報(bào)告；外周關(guān)節(jié)正位片或 MRI 等影像學(xué)檢查報(bào)告；血沉檢查報(bào)告；免疫檢查報(bào)告（補(bǔ)體 C3、C4；免疫球蛋白檢測（IgA、IgG、IgM）） | 胸片或胸部 CT、心電圖報(bào)告 |
| 腦血管病后遺癥期 | 頭顱 CT 或頭顱 MRI 檢查報(bào)告（發(fā)病時(shí)和（或）治療后復(fù)查各一份）；神經(jīng)系統(tǒng)陽性癥狀和（或）體征 | 無 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 免疫學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告（抗 ds - DNA 抗體、抗 Sm 抗體、抗核抗體、補(bǔ)體 C3、C4 等）；血常規(guī)檢查報(bào)告；尿常規(guī)檢查報(bào)告；24 小時(shí)尿蛋白定量檢查報(bào)告或尿蛋白 / 肌酐比值 | 心電圖或心臟彩超檢查報(bào)告 |
| 帕金森氏綜合征 | 頭顱 CT 或頭顱 MRI 檢查報(bào)告 | 無 |
| 慢性充血性心衰 | 心臟彩超檢查報(bào)告；X 線檢查報(bào)告；BNP 或 NT - ProBNP 檢測報(bào)告 | 無 |
| 肝硬化 | 肝臟影像學(xué)檢查報(bào)告或肝組織病理檢查報(bào)告（必要）；肝功能檢查報(bào)告（必要） | 肝纖維化無創(chuàng)檢查（非必要） |
| 結(jié)核（活動(dòng)期） | 痰或肺泡灌洗液、胸水等標(biāo)本抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)檢查報(bào)告或分子生物學(xué)報(bào)告，或病理標(biāo)本檢查報(bào)告；胸部 X 線或胸部 CT 檢查報(bào)告 | 免疫學(xué)檢查結(jié)果（PPD 或 T - SPOT 或 γ - 干擾素釋放試驗(yàn)） |
| 再生障礙性貧血 | 血常規(guī)檢查報(bào)告（包括網(wǎng)織紅細(xì)胞檢查）；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查；骨髓活檢報(bào)告 | 無 |
| 腎病綜合征 | 尿常規(guī)檢查報(bào)告（必要）；血漿蛋白（白蛋白、球蛋白）檢查報(bào)告（必要）；24 小時(shí)尿蛋白定量檢查報(bào)告（必要）；腎功能檢查報(bào)告（必要） | 血脂檢查報(bào)告（非必要） |
| 癲癇 | 腦電圖檢查報(bào)告；頭顱 MRI 或 CT 檢查報(bào)告 | 血常規(guī)檢查報(bào)告 |
| 腦癱 | 粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估（GMFM）報(bào)告；頭顱 CT 或 MRI 檢查報(bào)告；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMFCS）分級(jí)；Gesell（蓋賽爾）發(fā)育量表 | 無 |
| 重癥肌無力 | 新斯的明實(shí)驗(yàn)報(bào)告；胸腺 CT 或 MRI 檢查報(bào)告；重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查報(bào)告 | 乙酰膽堿受體抗體滴度檢查報(bào)告；單纖維肌電圖檢查報(bào)告 |
| 風(fēng)濕性心臟病 | 心臟彩超檢查報(bào)告；胸部 X 線檢查報(bào)告；抗鏈 O 試驗(yàn)檢查報(bào)告；血沉、血清 C 反應(yīng)蛋白檢查報(bào)告 | 血常規(guī)檢查報(bào)告；心電圖檢查報(bào)告 |
| 肺源性心臟病 | 胸部 X 線檢查報(bào)告；心臟彩超檢查報(bào)告；心電圖檢查 | 無 |
| 強(qiáng)直性脊柱炎 | 骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查報(bào)告（平片或 CT 或 MRI）；受累關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查報(bào)告；HLA - B27 | 血沉、血清 C 反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查報(bào)告，免疫球蛋白 |
| 甲狀腺功能減退癥 | 甲狀腺功能（血 FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）檢查報(bào)告 | 甲狀腺 B 超檢查報(bào)告 |
| 重型和中間型地中海貧血 | 地貧基因檢查報(bào)告 | 血常規(guī)檢查報(bào)告；血紅蛋白電泳檢查報(bào)告 |
| 血友病 | 凝血功能（凝血酶原時(shí)間（PT）、活化的部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原檢查報(bào)告）；因子 VIII 促凝活性（FVIII:C）或因子 IX 促凝活性（FIX:C）及 vWF:Ag 的檢查報(bào)告；活化的部分凝血酶原時(shí)間（APTT）糾正實(shí)驗(yàn)；基因檢查報(bào)告 | 血常規(guī)和血涂片（血小板計(jì)數(shù)和形態(tài)）檢查報(bào)告 |
| 慢性腎功能不全（非腎透析） | 腎臟 B 超檢查報(bào)告；腎功能（SCr、BUN）檢查報(bào)告（2 次檢查間隔 3 個(gè)月以上） | 尿常規(guī)檢查報(bào)告 |
| 腎透析 | 腎臟 B 超檢查報(bào)告；腎功能（SCr、BUN）檢查報(bào)告（隨機(jī)檢查 2 次以上）；電解質(zhì)（K、Na、CL、Ca、P）檢查報(bào)告 | 血常規(guī)檢查報(bào)告 |
| 惡性腫瘤門診治療 | 病理檢查和 / 或細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告，X 線、B 超、CT、MRI、PET/CT 等檢查報(bào)告或介入診療記錄及腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 | 無 |
| 器官移植抗排異治療 | 抗排斥藥物濃度檢測（三個(gè)月內(nèi)）；實(shí)體器官移植提供彩超等影像學(xué)報(bào)告；臟器功能檢查報(bào)告（例如：肝功能、腎功能）；相關(guān)手術(shù)記錄 | 無 |
| 耐藥性結(jié)核病 | 痰或肺泡灌洗液或其他體液（胸水、腹水、腦脊液、心包積液、關(guān)節(jié)腔積液、淋巴液、膿液等）標(biāo)本抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)檢查報(bào)告或分子生物學(xué)核酸檢測報(bào)告，或病理標(biāo)本檢查報(bào)告；胸片 X 線或胸部 CT 檢查報(bào)告；免疫學(xué)檢查結(jié)果（PPD 或 T - SPOT 或 γ - 干擾素釋放試驗(yàn)）或結(jié)核分枝桿菌抗體陽性 | 無 |
| 肺動(dòng)脈高壓 | 檢查化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告（右心導(dǎo)管檢查有肺動(dòng)脈高壓或兩次心臟超聲提示肺動(dòng)脈高壓（不同日期、不同檢查醫(yī)師）） | 無 |
| 阿爾茨海默病 | 顱腦 MRI 平掃；簡明心理狀況測驗(yàn)（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA） | 無 |
| 艾滋病 | HIV - 1/2 抗體檢測確認(rèn)報(bào)告；HIV 核酸檢測報(bào)告（HIV - RNA）；CD4+T 淋巴細(xì)胞檢測 | 無 |
在廣西百色申請(qǐng)門診特病，需按要求準(zhǔn)備齊全上述各類材料，注意材料的真實(shí)性、完整性以及有效期。不同申報(bào)渠道對(duì)材料的提交形式可能有細(xì)微差別，如線上申報(bào)需上傳材料的原件圖片或 PDF 文件，線下窗口申報(bào)則需提交紙質(zhì)材料 。準(zhǔn)備好材料后，參保人在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可將申報(bào)材料提交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？疲划惖鼐歪t(yī)者，可選擇到各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交申請(qǐng)材料，或通過廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳、廣西數(shù)字政務(wù)一體化平臺(tái)、廣西醫(yī)保 APP、“廣西醫(yī)?！?微信公眾號(hào)、“廣西醫(yī)?！?微信小程序等線上平臺(tái)申報(bào) ，以順利完成門診特病申請(qǐng)流程，享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。