5類核心材料
2025年內(nèi)蒙古巴彥淖爾辦理特殊門診需準備基礎身份材料、病種認定申請表、病情診斷證明、病歷資料及醫(yī)療費用憑證，具體材料根據(jù)參保類型（職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）略有差異，部分病種需額外提供專項檢查報告。
一、基礎身份材料
身份證明
- 申請人有效身份證原件及復印件（核對戶籍與醫(yī)保信息）。
- 若委托他人辦理，需額外提供代辦人身份證原件及復印件。
醫(yī)保憑證
社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬陀〖?/strong>，需確保已激活并綁定醫(yī)保賬戶。
二、病種認定申請材料
申請表
填寫《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇認定申請表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或定點醫(yī)院醫(yī)保辦領?。?，需本人或家屬簽字確認。
診斷證明
由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)?？聘敝魅吾t(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具的疾病診斷證明書，明確診斷疾病名稱（需與申請病種一致），并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。
三、病歷與檢查資料
核心病歷材料
- 住院病歷：若因該病種住院，需提供出院小結(jié)（出院記錄）原件或復印件（需醫(yī)院蓋章）。
- 門診病歷：近1年內(nèi)反映病情、診斷及治療過程的門診病歷原件（含醫(yī)生書寫記錄及復診記錄）。
專項檢查報告
病種類型 必備檢查報告示例 高血壓 不同日血壓測量記錄、心電圖、心臟彩超 糖尿病 空腹/餐后血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）報告 冠心病 冠脈造影報告、動態(tài)心電圖、心臟彩超 惡性腫瘤 病理診斷報告、影像學報告（CT/MRI） 慢性腎病 尿蛋白定量檢測單、腎功能檢查報告
四、醫(yī)療費用與其他材料
費用憑證
- 門診醫(yī)療費票據(jù)原件（財政、稅務統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)收費收據(jù)）。
- 費用明細清單（醫(yī)院電腦打印或處方付方原件）。
特殊情況附加材料
- 異地就醫(yī)/急診：需額外提供醫(yī)療費明細、長期/臨時醫(yī)囑。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）：需提交《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診治療審批表》。
五、材料注意事項
有效性要求
- 檢查報告需為1年內(nèi)開具，過期需重新檢測；電子病歷需打印并加蓋醫(yī)院公章，截圖無效。
- 所有復印件需注明“與原件一致”并簽字，部分材料需醫(yī)院醫(yī)保部門蓋章確認。
材料提交
可通過線下（定點醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口）或線上（政務服務平臺）提交，建議提前電話咨詢當?shù)蒯t(yī)保局（熱線：0478-12393）確認最新要求。
辦理特殊門診材料準備需確保完整、真實，核心在于通過病歷與檢查報告證明病情符合準入標準。建議提前核對病種目錄及本地政策，避免因材料缺失延誤申請。材料審核通過后，即可享受對應病種的門診報銷待遇，有效減輕長期治療經(jīng)濟負擔。
