63個Ⅰ類病種+5個Ⅱ類病種，職工85%/居民70%報銷比例，最高申報2個病種
2025年甘肅嘉峪關門診特殊病種申請需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄、材料完整且通過醫(yī)療機構認定三大核心條件。參保人員需在指定醫(yī)院提交申請，經(jīng)審核符合《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準》后，可享受對應報銷待遇，特殊病種開通綠色通道。
一、保障對象與病種范圍
保障對象
- 職工基本醫(yī)療保險參保人員
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員
病種分類及目錄
類別 數(shù)量 包含病種 認定標準依據(jù) Ⅰ類 63個 全省統(tǒng)一病種（如高血壓Ⅱ級及以上、糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤門診治療等） 《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準及復審期限》 Ⅱ類 5個 風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、女性盆腔炎、心肌病、席恩綜合征 同上 特殊規(guī)定
- 病種變更：本年度已產(chǎn)生費用的病種不予變更，未產(chǎn)生費用的可申請變更。
- 新舊銜接：2024年7月前認定的病種名稱與新目錄一致的，待遇從2025年1月1日起算。
二、資格認定條件與流程
申請材料
- 基礎材料：有效身份證件/醫(yī)保電子憑證/社?？āⅰ陡拭C省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》
- 核心病歷資料：近1年內(nèi)住院病歷（出院小結(jié)）、門診病歷、診斷證明書（二級及以上醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上職稱開具）
- 檢查報告：符合病種認定標準的檢驗結(jié)果（如糖尿病需提供糖化血紅蛋白報告，惡性腫瘤需提供病理診斷報告）
認定機構與時間
- 指定醫(yī)院：嘉峪關市第一人民醫(yī)院、酒鋼醫(yī)院
- 申報時間：每月1-10日（常規(guī)病種）；綠色通道病種（血友病、惡性腫瘤放化療等10種）可隨時申報
認定流程
- 提交材料至醫(yī)院醫(yī)保部門或醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口
- 醫(yī)院按標準審核，通過后報醫(yī)保經(jīng)辦機構備案
- 領取《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病認定審批表》，次月起享受待遇
三、待遇標準與支付規(guī)則
報銷比例與限額
參保類型 普通病種報銷比例 高費用病種報銷比例（10種） 年度支付限額規(guī)則 職工醫(yī)保 85% 90% 單病種限額按年度計算，最多申報2個病種，限額為“最高病種限額+500元” 居民醫(yī)保 70% 80% 同上 待遇享受周期
- 自然年度周期（1月1日-12月31日），限額當年有效，不結(jié)轉(zhuǎn)次年。
- 新增認定：認定后次月起享受待遇，限額按剩余月份折算（例：10月認定，限額為年度限額的1/3）。
復審要求
待遇期滿前需重新提交材料復審，合格后方可繼續(xù)享受。
四、注意事項
就醫(yī)管理
- 需選擇一家定點醫(yī)療機構作為慢特病就診點，全省范圍內(nèi)認定結(jié)果互認。
- 椎間盤突出患者自2024年1月1日起不再新增認定，已認定居民按原標準報銷。
材料規(guī)范
- 所有病歷、檢查報告需由醫(yī)保定點醫(yī)療機構出具，復印件需加蓋醫(yī)院公章。
- 診斷證明書需明確病種名稱，與申請目錄一致。
參保人員可通過醫(yī)院醫(yī)保窗口或醫(yī)保經(jīng)辦機構查詢認定結(jié)果，確保材料齊全、按時申報以享受門診特殊病種待遇，減輕長期治療經(jīng)濟負擔。