參保人需患有規(guī)定的門診慢特病病種，提供相應(yīng)的診斷證明及病歷資料等，經(jīng)審核通過后才可完成申報。
泰安市門診慢特病分為職工和居民兩大類別，申報條件在參保身份、病種、病情程度、證明材料等方面各有規(guī)定。以下為詳細(xì)介紹：
一、職工門診慢特病申報條件
職工門診慢特病共 70 種病種，分為甲類和乙類。
1. 參保身份要求
必須是泰安市職工醫(yī)療保險的參保人員，且處于正常參保繳費狀態(tài)。參保狀態(tài)正常，意味著無欠費、斷繳等影響醫(yī)保待遇享受的情況。
2. 病種及病情程度要求
- 甲類病種（16 種）：如惡性腫瘤的門診治療、白血病、血友病、尿毒癥透析治療等。以尿毒癥透析治療為例，需符合慢性腎功能衰竭終末期腎病診斷，腎小球濾過率＜15ml/min/1.73m2 或血清肌酐＞707umol/L，并開始規(guī)律性透析治療（每周至少 2 - 3 次）。
- 乙類病種（54 種）：像糖尿病、高血壓病伴并發(fā)癥、冠心病等。以糖尿病為例，需滿足糖尿病癥狀加一次隨意靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L 或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L 或 OGTT 2 小時靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；或者無糖尿病癥狀但需要兩次靜脈血漿葡萄糖符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足等至少一種并發(fā)癥。
3. 證明材料要求
- 診斷證明：需提供由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病情診斷證明書，可來自出院證明書或門診診斷證明書，證明上要明確疾病診斷及診斷時間等關(guān)鍵信息。
- 病歷資料：門診病歷要包含詳細(xì)的病情記錄、檢查結(jié)果、治療過程等；住院病歷則需完整的住院期間所有資料，如入院記錄、病程記錄、檢查檢驗報告、出院小結(jié)等。
- 檢查檢驗報告：如糖尿病需提供血糖檢測報告、糖化血紅蛋白檢測報告；冠心病需提供冠脈造影、CT 冠狀動脈造影（CTA）或臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶譜等符合急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的報告。
二、居民門診慢特病申報條件
居民門診慢特病共 76 種病種，同樣分甲類和乙類。
1. 參保身份要求
為泰安市居民醫(yī)療保險的參保人員，且正常參保繳費，無參保中斷、欠費等情況。
2. 病種及病情程度要求
- 甲類病種（23 種）：如惡性腫瘤的門診治療、白血病、尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療等。以腎移植抗排異治療為例，需有明確的腎移植手術(shù)史，術(shù)后持續(xù)服用抗排異藥物，且定期復(fù)查有血藥濃度監(jiān)測等相關(guān)記錄，證明處于抗排異治療階段。
- 乙類病種（53 種）：涵蓋糖尿病、冠心病、高血壓病伴并發(fā)癥等。以高血壓病伴并發(fā)癥為例，病史資料要提示非同日三次血壓符合 1 級及以上高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓 140 - 159mmHg 和 / 或舒張壓 90 - 99mmHg 為 1 級高血壓）；或者動態(tài)血壓監(jiān)測符合 1 級及以上高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；或者動態(tài)血壓監(jiān)測或既往住院病史資料提示既往符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療后目前未達(dá)到高血壓診斷水平，但需要長期服用降壓藥維持血壓，同時心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT 等其中一項提示靶器官損害 。
3. 證明材料要求
- 診斷證明：由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具，注明疾病診斷、診斷依據(jù)及診斷時間等，格式規(guī)范。
- 病歷資料：門診病歷記錄完整的就診過程、癥狀描述、治療方案等；住院病歷包括完整的入院到出院期間的各項資料。
- 檢查檢驗報告：不同病種對應(yīng)各自關(guān)鍵的檢查報告，如再生障礙性貧血需血常規(guī)、骨髓檢查等符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)的報告。
泰安市 2025 年門特病申報需嚴(yán)格按照職工和居民不同類別，對應(yīng)各自的參保、病種、材料等要求進(jìn)行。申報時務(wù)必確保提供材料真實、完整，符合相應(yīng)病種病情程度規(guī)定，以便順利通過審核，享受門診慢特病醫(yī)保待遇。