62種、二級(jí)及以上、1800元/2200元、1000元/1400元
四川遂寧門診特病申請需為職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人，在全市二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證、身份證明、《遂寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇認(rèn)定信息表》及二級(jí)及以上醫(yī)院出具的符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料，經(jīng)審核通過后享受待遇。門診特病包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等，報(bào)銷無起付線，職工醫(yī)保按二級(jí)醫(yī)院住院比例報(bào)銷，居民醫(yī)保按二級(jí)乙等醫(yī)院住院比例報(bào)銷。門診慢病如甲狀腺功能異常、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級(jí)及以上等，職工醫(yī)保每病種每年1800元，多病種最高2200元；居民醫(yī)保每病種每年1000元，多病種最高1400元，均無起付線，按住院比例報(bào)銷。原門診重癥疾病待遇執(zhí)行至2025年12月31日。
一、申請對象與資格
- 參保類型：遂寧市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員均可申請，需正常參保繳費(fèi)。
- 申請機(jī)構(gòu)：全市二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需具備主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師、實(shí)時(shí)上傳信息系統(tǒng)等條件。
- 異地認(rèn)定：省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認(rèn)定，結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
二、特病病種范圍
- 病種分類：門診慢特病分門診慢病和門診特病兩類，共62種病種、85種亞類，統(tǒng)一按《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種庫》執(zhí)行。
- 常見特病：惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、高血壓、糖尿病等。
- 常見慢病：甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、腦血管病后遺癥、肝硬化、結(jié)核病、慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎等。
病種分類 | 常見病種舉例 | 報(bào)銷特點(diǎn) |
|---|---|---|
門診特病 | 惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 | 無起付線，按住院比例報(bào)銷 |
門診慢病 | 甲狀腺功能異常、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級(jí)及以上、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肝硬化 | 無起付線，限額報(bào)銷 |
三、申請材料與流程
- 申請材料：
- 社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證或有效身份證件；
- 《遂寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇認(rèn)定信息表》；
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料（如出院記錄、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等）。
- 申請流程：
- 全市通辦：參保人向公布的全市范圍內(nèi)符合條件的二級(jí)及以上醫(yī)院提出申請；
- 醫(yī)院受理：醫(yī)院審核資料，為符合條件的參保人辦理病種待遇認(rèn)定，實(shí)時(shí)上傳結(jié)果；
- 一站式服務(wù)：醫(yī)院在規(guī)定時(shí)限內(nèi)辦結(jié)，提供就醫(yī)、認(rèn)定、結(jié)算服務(wù)；
- 結(jié)果互認(rèn)：省內(nèi)異地認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)。
流程環(huán)節(jié) | 主要內(nèi)容 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
提交申請 | 向全市二級(jí)及以上認(rèn)定醫(yī)院提交材料 | 材料需真實(shí)、完整 |
醫(yī)院審核 | 醫(yī)院審核資料，辦理認(rèn)定，實(shí)時(shí)上傳 | 符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)方可通過 |
享受待遇 | 認(rèn)定通過當(dāng)日開始享受待遇 | 特病、慢病待遇不同 |
四、審批與待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 審批時(shí)限：醫(yī)院在政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單規(guī)定時(shí)限內(nèi)辦結(jié)，提供一站式服務(wù)。
- 待遇享受：
- 門診特病：無起付線，職工醫(yī)保按二級(jí)醫(yī)院住院比例報(bào)銷，居民醫(yī)保按二級(jí)乙等醫(yī)院住院比例報(bào)銷；
- 門診慢病：無起付線，按就診醫(yī)院住院比例報(bào)銷，職工醫(yī)保每病種每年1800元，每增加一病種+200元，年度最高2200元；居民醫(yī)保每病種每年1000元，每增加一病種+200元，年度最高1400元。
- 費(fèi)用結(jié)算：
- 市內(nèi)就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；
- 異地就醫(yī)：未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算可墊付后（6個(gè)月內(nèi)）回參保地手工報(bào)銷，需提供票據(jù)、清單、處方、銀行賬戶等。
醫(yī)保類型 | 門診慢病報(bào)銷限額（元/年） | 門診特病報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 1800（每病種），最高2200 | 二級(jí)醫(yī)院住院比例 |
居民醫(yī)保 | 1000（每病種），最高1400 | 二級(jí)乙等醫(yī)院住院比例 |
四川遂寧門診特病申請政策以2025年最新《實(shí)施細(xì)則》為準(zhǔn)，覆蓋62種病種，流程便捷高效，待遇保障充分，切實(shí)減輕參?；颊?/strong>門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，原門診重癥疾病待遇平穩(wěn)過渡至2025年底，參保人可按需就近申請，享受規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)。