2025年1月1日
2025年遼寧盤錦市對職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策進(jìn)行重要調(diào)整，自2025年1月1日起，門診統(tǒng)籌年度最高支付限額由3000元/年提高至4000元/年 。與基層醫(yī)療機構(gòu)簽約的職工醫(yī)保參保人員自2025年4月1日起可享受報銷比例上調(diào)10%的優(yōu)惠 。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特定病種（門特）政策自2021年6月1日起執(zhí)行，未提及2025年有新的實施時間調(diào)整 。
一、2025年政策調(diào)整要點
- 1.職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌升級限額提升：2025年1月1日起，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度最高支付限額由3000元/年提高至4000元/年。報銷比例優(yōu)化：2025年4月1日起，與基層醫(yī)療機構(gòu)簽約的職工醫(yī)保參保人員，在簽約機構(gòu)門診統(tǒng)籌報銷比例上調(diào)10%。
- 2.城鄉(xiāng)居民門特政策延續(xù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特定病種（門特）待遇自2021年6月1日起執(zhí)行，未提及2025年有新的實施時間調(diào)整。病種范圍包括Ⅰ類病種7種、Ⅱ類病種18種，待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置支付比例（75%-70%）。
二、門特政策對比
| 項目 | 城鄉(xiāng)居民門特 | 職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌 |
|---|---|---|
| 實施時間 | 2021年6月1日 | 2025年1月1日（限額提升） 2025年4月1日（簽約基層報銷比例上調(diào)） |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | Ⅰ類：500元/年 Ⅱ類：125元/季 | 無單獨起付標(biāo)準(zhǔn)（門診統(tǒng)籌統(tǒng)一政策） |
| 支付比例 | 一級/二級醫(yī)院75% 三級醫(yī)院70% | 基礎(chǔ)55% 簽約基層額外+10%（2025年4月起） |
| 覆蓋人群 | 城鄉(xiāng)居民參保人員 | 職工醫(yī)保參保人員 |
三、關(guān)鍵政策細(xì)節(jié)
- 適用機構(gòu)：基層醫(yī)療機構(gòu)簽約服務(wù) 。
- 報銷計算：以典型案例（總費用823元）為例，扣除50元門檻費后報銷55%，實際報銷425.15元 。
- 病種管理：Ⅰ類病種（7種）起付標(biāo)準(zhǔn)500元/年，Ⅱ類病種（18種）125元/季 。
- 結(jié)算方式：參保人員可選擇2家定點醫(yī)療機構(gòu)（二、三級各1家）作為門診特病就診機構(gòu) 。
1.職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌
2.城鄉(xiāng)居民門特
2025年遼寧盤錦市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策于1月1日起正式實施限額提升，4月1日針對簽約基層的參保人員優(yōu)化報銷比例；城鄉(xiāng)居民門特政策自2021年延續(xù)，未提及2025年有新的實施時間調(diào)整。居民需關(guān)注簽約基層醫(yī)療機構(gòu)以享受額外報銷優(yōu)惠。