8類20個病種+3類兒童病種
2025年江蘇無錫辦理門診特殊病（簡稱門特病）需滿足全省統(tǒng)一的病種范圍、診斷標(biāo)準及認定流程，參保人員須由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任及以上醫(yī)師診斷認定，部分病種需定期復(fù)評。申請材料包括身份證/醫(yī)?？?/strong>、既往病歷/檢查資料，填寫《門診慢特病病種待遇申請表》后經(jīng)審核備案即可享受待遇。

一、門特病病種范圍

無錫市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特病種，覆蓋職工醫(yī)保8類20個病種（含治療方式）、居民醫(yī)保11類23個病種（增加3類兒童病種）。具體包括：

1. 惡性腫瘤（含放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療等）
2. 慢性腎功能衰竭（含血液透析、腹膜透析、非透析治療）
3. 嚴重精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等）
4. 血友病
5. 器官移植術(shù)后抗排異治療
6. 再生障礙性貧血
7. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
8. 肺結(jié)核
9. 兒童Ι型糖尿病（僅限居民醫(yī)保）
10. 兒童孤獨癥（僅限居民醫(yī)保）
11. 兒童生長激素缺乏癥（僅限居民醫(yī)保）

職工醫(yī)保與居民醫(yī)保門特病種對比

二、申請條件與認定標(biāo)準

1. 基本條件

• 參保身份：無錫市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保參保人員。
• 疾病診斷：符合上述病種范圍，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師確診。
• 病歷資料：提供既往就診記錄、檢查報告（如病理報告、影像學(xué)資料、實驗室檢查等）。

2. 特殊病種認定標(biāo)準

• 嚴重精神障礙：須有精神?？凭驮\史，符合《精神衛(wèi)生法》規(guī)定的易肇事肇禍標(biāo)準（部分病種需一年后復(fù)評）。
• 惡性腫瘤：需提供病理診斷、出院記錄或放化療方案等證明材料。
• 慢性腎功能衰竭：需提供腎功能檢查、透析記錄或治療方案等。
• 器官移植術(shù)后：需提供移植手術(shù)記錄、術(shù)后抗排異治療方案。

部分病種復(fù)評要求

三、辦理流程與所需材料

1. 申請材料

• 身份證明：身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。
• 醫(yī)療資料：既往病歷、檢查報告、出院記錄、治療方案等。
• 申請表格：《門診慢特病病種待遇申請表》（可在定點醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站領(lǐng)取）。

2. 辦理步驟

1. 登記申請：到定點醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站領(lǐng)取并填寫申請表。
2. ?？畦b定：掛“門特鑒定號”，由副主任及以上醫(yī)師診斷并簽署意見。
3. 定點選擇：
   • 職工醫(yī)保：選定1家定點醫(yī)療機構(gòu)（如嚴重精神障礙限無錫市精神衛(wèi)生中心）。
   • 居民醫(yī)保：可選1家定點醫(yī)院或社區(qū)中心（需辦理長期轉(zhuǎn)診）。
4. 審核備案：醫(yī)院醫(yī)保辦7個工作日內(nèi)完成審核，電話通知結(jié)果。
5. 待遇享受：審核通過后，在定點醫(yī)院直接結(jié)算門特費用。

職工醫(yī)保與居民醫(yī)保流程差異

四、待遇保障與報銷標(biāo)準

1. 報銷范圍

• 合規(guī)費用：符合醫(yī)保目錄的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用。
• 排除項目：與門特治療無關(guān)的其他疾病門診費用。

2. 報銷比例

• 職工醫(yī)保：在職97%、退休98.5%、建國前老工人99.1%。
• 居民醫(yī)保：按社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行。
• 無起付線，門特與住院共用年度統(tǒng)籌基金支付限額。

3. 異地就醫(yī)

• 備案后可在異地定點醫(yī)院直接結(jié)算，材料與本地一致。
• 未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行就醫(yī)的，個人先自付20%后再按比例報銷。

門特病報銷政策對比

辦理門特病需嚴格遵循病種范圍、診斷標(biāo)準及認定流程，參保人員應(yīng)備齊身份證明、病歷資料，通過定點醫(yī)院?？漆t(yī)師鑒定后備案，即可享受高比例報銷待遇。政策延續(xù)性強，2025年仍以2024年最新標(biāo)準為準，確保醫(yī)?；?/strong>合理使用與患者負擔(dān)有效減輕。