參保職工年度醫(yī)療費(fèi)用超5萬(wàn)元可申請(qǐng)，居民醫(yī)保需達(dá)3萬(wàn)元以上
寧夏固原市參保人員申請(qǐng)特殊門診（門特病）待遇需滿足參保狀態(tài)正常、確診病種屬于政策范圍、年度醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)三項(xiàng)核心條件。其中，職工醫(yī)保參保人年度自付費(fèi)用需超過(guò)5萬(wàn)元，居民醫(yī)保參保人需超過(guò)3萬(wàn)元，且病種須為糖尿病、惡性腫瘤等20類指定慢性病之一，同時(shí)需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明及病歷資料。
（一）參保狀態(tài)要求
職工醫(yī)保參保人
需連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)用滿12個(gè)月，且申請(qǐng)時(shí)處于在保狀態(tài)。
退休人員不受繳費(fèi)時(shí)長(zhǎng)限制，但需完成醫(yī)保退休手續(xù)。
居民醫(yī)保參保人
需在當(dāng)年集中繳費(fèi)期完成繳費(fèi)，或補(bǔ)繳費(fèi)用后方可申請(qǐng)。
新生兒、低保對(duì)象等特殊群體可豁免繳費(fèi)期限制。
| 參保類型 | 繳費(fèi)要求 | 適用人群 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月 | 在職人員、退休人員 |
| 居民醫(yī)保 | 當(dāng)年已繳費(fèi)或補(bǔ)繳 | 普通居民、特殊困難群體 |
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
政策覆蓋病種
慢性疾病：糖尿病、高血壓（Ⅲ級(jí)）、冠心病等15類。
重大疾病：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、終末期腎病等5類。
新增病種：2025年起新增帕金森病、肺動(dòng)脈高壓等3類慢性病。
診斷材料要求
需提供二級(jí)及以上公立醫(yī)院的住院病歷或門診診斷證明。
檢查報(bào)告需包含近6個(gè)月內(nèi)相關(guān)指標(biāo)（如血糖、腫瘤標(biāo)志物等）。
| 病種類別 | 具體病種示例 | 診斷材料要求 |
|---|---|---|
| 慢性疾病 | 糖尿病、冠心病 | 住院病歷+近6個(gè)月檢查報(bào)告 |
| 重大疾病 | 惡性腫瘤、器官移植 | 病理報(bào)告+手術(shù)記錄 |
（三）費(fèi)用核算與起付標(biāo)準(zhǔn)
年度自付費(fèi)用計(jì)算
包含醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)、檢查費(fèi)及治療費(fèi)，不含目錄外費(fèi)用。
跨年度費(fèi)用按自然年累計(jì)，起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)部分不予報(bào)銷。
起付線與報(bào)銷比例
職工醫(yī)保：起付線5萬(wàn)元，超過(guò)部分按85%報(bào)銷。
居民醫(yī)保：起付線3萬(wàn)元，超過(guò)部分按70%報(bào)銷。
| 參保類型 | 起付線（萬(wàn)元） | 報(bào)銷比例 | 年度最高限額（萬(wàn)元） |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 5 | 85% | 20 |
| 居民醫(yī)保 | 3 | 70% | 15 |
（四）申請(qǐng)流程與審核周期
提交材料
填寫《寧夏門特病待遇申請(qǐng)表》并附診斷證明、費(fèi)用清單等。
線上可通過(guò)“寧夏醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳電子材料。
審核與待遇生效
醫(yī)保部門需在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后次月起享受待遇。
審核未通過(guò)者可補(bǔ)充材料后重新申請(qǐng)。
政策通過(guò)減輕長(zhǎng)期慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了對(duì)特殊群體的保障傾斜。建議符合條件的參保人及時(shí)提交申請(qǐng)，并關(guān)注年度費(fèi)用累計(jì)動(dòng)態(tài)，避免因材料不全或費(fèi)用未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)延誤待遇享受。具體細(xì)則可咨詢固原市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。