門診特殊疾病無單獨(dú)支付限額，門診慢性病按病種設(shè)年度最高支付限額，惡性腫瘤等11類特殊疾病參照住院報(bào)銷，辦理時(shí)限為10個(gè)工作日。
2025年湖北天門辦理門診特殊病種需滿足全省統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件，即治療周期長、健康損害大、臨床診斷明確、門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、病情已過急性期、有穩(wěn)定治療方案、主要藥品診療項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)。適用于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員，辦理材料需醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>、病例資料和相關(guān)檢查資料、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，線上線下均可辦理，辦理層級(jí)覆蓋市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、場）、村（社區(qū)）。
一、門診特殊病種辦理?xiàng)l件
1. 病種范圍與分類
湖北省門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，天門市嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄。
分類 | 病種舉例 | 數(shù)量 | 主要特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
門診特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病等 | 11種 | 參照住院報(bào)銷，無單獨(dú)支付限額 |
門診慢性病 | 糖尿病、高血壓、冠心病、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肝硬化、腦癱等 | 26種 | 按病種設(shè)年度最高支付限額 |
2. 認(rèn)定方式
- 備案管理：對(duì)診斷明確、可直接認(rèn)定的8種病實(shí)行備案，如惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、苯丙酮尿癥、腦癱、孤獨(dú)癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟瓣膜置換/搭橋/支架術(shù)后。
- 準(zhǔn)入管理：其他病種需專家鑒定，執(zhí)行全省統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
3. 復(fù)審要求
部分病種需定期復(fù)審，未按時(shí)復(fù)審將終止待遇。主要復(fù)審病種及年限如下：
病種 | 復(fù)審期限 |
|---|---|
惡性腫瘤門診治療 | 5年 |
慢性腎功能衰竭 | 5年 |
糖尿病 | 5年 |
再生障礙性貧血 | 5年 |
病毒性肝炎 | 2年 |
腦血管病后遺癥 | 2年 |
結(jié)核病 | 2年 |
支氣管哮喘 | 3年 |
甲狀腺功能異常 | 2年 |
慢性心力衰竭 | 5年 |
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷范圍與比例
- 門診特殊疾病：不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按住院報(bào)銷比例支付，不單獨(dú)設(shè)年度支付限額，執(zhí)行統(tǒng)籌基金最高支付限額。
- 門診慢性病：不設(shè)起付線，按病種設(shè)年度最高支付限額，報(bào)銷比例不低于50%。
2. 多病種待遇計(jì)算
同時(shí)患多個(gè)門診慢特病時(shí)，待遇計(jì)算規(guī)則如下：
情況 | 待遇計(jì)算方式 |
|---|---|
多個(gè)病種均為門診特殊疾病 | 累計(jì)按統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行 |
多個(gè)病種均為門診慢性病 | 最高病種限額+次高病種限額的50% |
同時(shí)含門診特殊疾病和門診慢性病 | 特殊疾病按統(tǒng)籌基金最高限額，慢性病按上述規(guī)則計(jì)算 |
3. 就醫(yī)購藥管理
- 門診特殊疾病：原則上僅限定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用藥無法滿足時(shí)可憑處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。
- 門診慢性病：可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店自由選擇憑處方購藥。
- 費(fèi)用結(jié)算：市內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，異地就醫(yī)執(zhí)行參保地政策，未直接結(jié)算可手工報(bào)銷。
三、辦理流程與注意事項(xiàng)
1. 辦理渠道
- 線上辦理：湖北政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、鄂匯辦APP、“湖北醫(yī)療保障”微信小程序、“鄂醫(yī)?！敝Ц秾毿〕绦?。
- 線下辦理：市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保大廳、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、場）便民服務(wù)中心醫(yī)保窗口、村（社區(qū)）便民服務(wù)點(diǎn)。
2. 辦理時(shí)限
- 辦理時(shí)限：10個(gè)工作日。
- 復(fù)審申請(qǐng)：復(fù)審期限截止前6個(gè)月內(nèi)提出，期間仍按原待遇享受。
3. 注意事項(xiàng)
- 待遇互認(rèn)：省內(nèi)參保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，符合全省目錄的病種資格互認(rèn)，無需重新申請(qǐng)。
- 新舊政策銜接：已享受待遇人員無需重新申報(bào)，超出目錄病種逐步退出。
- 違規(guī)處理：提供虛假材料騙取待遇將依法追責(zé)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)將嚴(yán)肅處理。
湖北天門門診特殊病種辦理?xiàng)l件嚴(yán)格遵循全省統(tǒng)一政策，涵蓋病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、復(fù)審要求等核心要素，保障長期門診治療患者醫(yī)療需求，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)公平可及與基金安全并重。