參保滿1年以上且病情符合特定病種范圍者可申請
2025年山西太原市門診特殊慢性病（門特）資格申請需滿足連續(xù)參保繳費年限、明確的醫(yī)學診斷證明及符合政策規(guī)定的病種目錄要求。申請人需通過醫(yī)保經辦機構審核，并提交完整的醫(yī)療記錄與檢查報告。
一、參保條件
參保狀態(tài)
申請人須為太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，且處于正常繳費狀態(tài)。職工醫(yī)保：連續(xù)參保滿1年以上（含靈活就業(yè)人員）。
居民醫(yī)保：年度內參保繳費且未中斷。
繳費記錄
未按時繳費者需補繳欠費后方可申請，補繳期限最長不超過3個月。
二、病種范圍與認定標準
準入病種
太原市2025年門特病種覆蓋35類，主要包括：病種類別 具體病種 年度支付限額（元） 慢性疾病 高血壓、糖尿病、冠心病等 10,000-30,000 特殊疾病 惡性腫瘤、器官移植術后、終末期腎病等 50,000-150,000 罕見病 血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 80,000-200,000 醫(yī)學認定標準
診斷依據：需提供二級及以上醫(yī)療機構出具的病理報告、影像學檢查或實驗室檢測結論。
病情穩(wěn)定性：慢性病需持續(xù)治療6個月以上，特殊疾病需提供近期治療記錄。
三、申請流程與材料
提交申請
線上渠道：通過“山西醫(yī)保公共服務平臺”上傳材料。
線下渠道：向參保地醫(yī)保經辦機構遞交紙質材料。
必備材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 有效身份證或社保卡復印件 醫(yī)學證明 病歷、診斷書、檢查報告原件 參保憑證 近6個月醫(yī)保繳費記錄 審核與公示
醫(yī)保部門組織專家評審，審核周期為15個工作日。
通過名單在社區(qū)及官網公示5日，無異議后發(fā)放《門特待遇享受證》。
四、待遇支付規(guī)則
起付線與報銷比例
職工醫(yī)保：起付線800元，報銷比例70%-90%（按病種分級）。
居民醫(yī)保：起付線1,200元，報銷比例60%-80%。
支付限額管理
年度內未使用完的限額作廢，不結轉次年。
多種病種可疊加支付限額，但總額不超過最高病種限額的150%。
門特政策通過精準覆蓋重大慢性病患者醫(yī)療負擔，強化了醫(yī)保基金的可持續(xù)性。申請人需嚴格對照病種目錄與材料要求，確保資格審核高效通過。政策動態(tài)調整信息可通過12345政務服務熱線或醫(yī)保經辦窗口獲取。