15 個(gè)工作日內(nèi)完成業(yè)務(wù)流程，5 個(gè)工作日內(nèi)完成基金撥付，即月度結(jié)算最長時(shí)限為 20 個(gè)工作日。
2025 年 3 月起，廣東省醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算的通知》正式實(shí)施，其中對廣東深圳門特到賬時(shí)間作出了規(guī)定，即需在上述規(guī)定的 20 個(gè)工作日內(nèi)完成月度結(jié)算。但實(shí)際到賬時(shí)間可能因多種因素而有所不同。
一、本地就醫(yī)
- 普通門特結(jié)算：在深圳市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，若符合門診特定病種報(bào)銷條件并已完成門特認(rèn)定，在就醫(yī)時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)會實(shí)時(shí)上傳結(jié)算信息至醫(yī)保部門，醫(yī)保部門按規(guī)定審核后，一般在月度結(jié)算周期內(nèi)（最長 20 個(gè)工作日）完成對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金撥付，參保人在結(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門結(jié)算。例如，某參保人在深圳某定點(diǎn)醫(yī)院治療高血壓（門特病種），就醫(yī)后當(dāng)場結(jié)算，醫(yī)保報(bào)銷部分后續(xù)由醫(yī)保部門在規(guī)定時(shí)間撥付給醫(yī)院。
- 特殊情況延遲：若在就醫(yī)過程中出現(xiàn)信息錯(cuò)誤、費(fèi)用明細(xì)不清等情況，可能導(dǎo)致結(jié)算審核時(shí)間延長。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用清單中部分藥品代碼錯(cuò)誤，醫(yī)保部門需與醫(yī)院核實(shí)，這可能會使結(jié)算時(shí)間超出 20 個(gè)工作日。還有，如果參保人就醫(yī)時(shí)未攜帶醫(yī)保卡或未進(jìn)行門特登記，后續(xù)補(bǔ)辦手續(xù)，也可能造成報(bào)銷流程滯后，影響到賬時(shí)間。
二、異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：廣東省內(nèi)已實(shí)現(xiàn) 52 個(gè)全省統(tǒng)一門特病種的省內(nèi)直接結(jié)算。深圳參保人在省內(nèi)其他城市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，同樣可在就醫(yī)現(xiàn)場進(jìn)行門特費(fèi)用的直接結(jié)算。但由于涉及不同地區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交互和審核流程，結(jié)算時(shí)間可能相對本地就醫(yī)稍長，不過原則上仍遵循月度結(jié)算最長 20 個(gè)工作日的規(guī)定。比如深圳參保人在廣州某定點(diǎn)醫(yī)院治療惡性腫瘤門診放化療（門特病種），可在廣州醫(yī)院直接結(jié)算，但結(jié)算數(shù)據(jù)需在深圳和廣州醫(yī)保部門之間流轉(zhuǎn)審核。
- 跨省異地就醫(yī)：目前高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等 5 類共 12 個(gè)門特病種，以及慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎自 2025 年 1 月 1 日起可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。深圳參保人在備案后，可在國內(nèi)其他地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算服務(wù)?？缡‘惖鼐歪t(yī)結(jié)算涉及不同省份醫(yī)保政策差異、信息系統(tǒng)對接等復(fù)雜問題，到賬時(shí)間可能比省內(nèi)異地就醫(yī)更長。通常情況下，可能需要 30 個(gè)工作日甚至更久才能完成結(jié)算并到賬。例如深圳參保人在北京某定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行尿毒癥透析（門特病種），其報(bào)銷結(jié)算需經(jīng)過深圳和北京醫(yī)保部門的多輪數(shù)據(jù)傳輸與審核。
三、影響到賬時(shí)間的其他因素
- 醫(yī)保系統(tǒng)升級：醫(yī)保部門會不定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行升級維護(hù)。在系統(tǒng)升級期間，可能會暫停部分業(yè)務(wù)辦理，或?qū)е聵I(yè)務(wù)辦理速度變慢，進(jìn)而影響門特報(bào)銷的審核和撥付時(shí)間。例如，若醫(yī)保系統(tǒng)在結(jié)算周期內(nèi)進(jìn)行升級，可能使原本能在 20 個(gè)工作日內(nèi)完成的結(jié)算延遲。
- 申報(bào)材料問題：若參保人提交的報(bào)銷材料不齊全、不準(zhǔn)確，如發(fā)票丟失、診斷證明不規(guī)范等，醫(yī)保部門需通知參保人補(bǔ)充或更正材料，這必然會導(dǎo)致報(bào)銷流程中斷，延長到賬時(shí)間。比如參保人提交的發(fā)票上姓名有誤，醫(yī)保部門需其重新開具正確發(fā)票后才能繼續(xù)審核報(bào)銷。
- 業(yè)務(wù)量大小：在就醫(yī)高峰期，如冬季流感高發(fā)期或某些疾病集中治療時(shí)段，醫(yī)保部門受理的門特報(bào)銷業(yè)務(wù)量會大幅增加。大量業(yè)務(wù)集中審核處理，可能會使單個(gè)業(yè)務(wù)的審核時(shí)間變長，影響到賬速度。例如某醫(yī)院在流感季節(jié)，門特患者就醫(yī)人數(shù)激增，醫(yī)保部門收到的該醫(yī)院門特報(bào)銷申請量翻倍，導(dǎo)致審核周期延長。
總體而言，2025 年廣東深圳門特到賬時(shí)間正常情況下遵循廣東省醫(yī)保局規(guī)定的月度結(jié)算最長 20 個(gè)工作日，但在本地就醫(yī)、異地就醫(yī)不同場景下，以及受到醫(yī)保系統(tǒng)升級、申報(bào)材料、業(yè)務(wù)量等多種因素影響，實(shí)際到賬時(shí)間會有所波動(dòng)，參保人可關(guān)注醫(yī)保部門通知或通過相關(guān)渠道查詢報(bào)銷進(jìn)度。