參保滿12個(gè)月且病種符合目錄范圍者可申請(qǐng)
2025年鹽城市門診慢特病申請(qǐng)需滿足連續(xù)參保繳費(fèi)滿12個(gè)月、經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有特定慢性病種、病種范圍納入江蘇省統(tǒng)一目錄三大核心條件。申請(qǐng)人需通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并完成待遇認(rèn)定，具體流程與材料要求以當(dāng)年政策為準(zhǔn)。
（一）參保繳費(fèi)要求
參保狀態(tài)有效性
申請(qǐng)人需處于正常參保狀態(tài)，且連續(xù)繳納職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用滿12個(gè)月（補(bǔ)繳月份不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間）。
表格：參保類型與繳費(fèi)時(shí)長(zhǎng)對(duì)照參保類型 連續(xù)繳費(fèi)時(shí)長(zhǎng)要求 補(bǔ)繳是否有效 職工醫(yī)保 12個(gè)月 否 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 12個(gè)月 否 特殊群體豁免政策
低保對(duì)象、特困人員等困難群體可放寬繳費(fèi)時(shí)長(zhǎng)限制，但需提供民政部門出具的有效身份證明。
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
江蘇省統(tǒng)一病種目錄
申請(qǐng)病種需符合《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊疾病病種目錄（2025版）》，涵蓋38類慢性病及12類特殊疾病，如糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥等。
表格：常見病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比病種名稱 診斷依據(jù) 年度醫(yī)療費(fèi)用閾值 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L+并發(fā)癥證明 ≥5000元 惡性腫瘤 病理報(bào)告或影像學(xué)確診 無硬性要求 罕見病專項(xiàng)認(rèn)定
對(duì)戈謝病、龐貝病等21種罕見病實(shí)行單獨(dú)認(rèn)定，需省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院出具診斷證明。
（三）材料提交與審核流程
必備材料清單
有效身份證件及社保卡
近6個(gè)月內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院的門診病歷、住院記錄或檢查報(bào)告
《門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需醫(yī)院科主任簽字并加蓋公章）
審核時(shí)效與復(fù)核機(jī)制
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需在受理后15個(gè)工作日內(nèi)完成初審，對(duì)未通過申請(qǐng)需書面說明理由；申請(qǐng)人可申請(qǐng)復(fù)核，復(fù)核期限為10個(gè)工作日。
門診慢特病待遇自認(rèn)定通過次月起生效，參保人需在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診方可享受報(bào)銷政策。2025年度鹽城市將強(qiáng)化病種準(zhǔn)入動(dòng)態(tài)管理，對(duì)不符合長(zhǎng)期待遇條件的病種（如部分可控慢性病）實(shí)行年度復(fù)審機(jī)制，確保醫(yī)保基金合理使用。