連續(xù)參保滿2年且符合特定病種范圍者可申請
2025年海南臨高縣門診特殊疾病（門特）申報需滿足參保年限、病種診斷、材料完整性等核心條件，覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保參保人，具體標準以海南省醫(yī)療保障局最新政策為準。
（一）參保資格與身份要求
基本醫(yī)療保險參保狀態(tài)
申請人須為臨高縣范圍內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險參保人，且連續(xù)繳費滿2年（新生兒、退役軍人等特殊群體按政策規(guī)定執(zhí)行）。戶籍或居住證明
非臨高縣戶籍者需提供有效居住證或連續(xù)居住滿3年的社區(qū)證明。年齡限制
無年齡限制，但未成年人需由監(jiān)護人代為申請并提供關系證明。
（二）病種范圍與診斷標準
納入海南省統(tǒng)一病種目錄
申報疾病須屬于《海南省門診特殊疾病病種目錄》中的30類重大慢性病或特殊疾病（如惡性腫瘤、終末期腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）。診斷機構等級要求
需由二級及以上定點醫(yī)療機構出具1年內的診斷證明、病理報告或檢查記錄，且診斷結論需符合省級醫(yī)保部門制定的臨床標準。病種分級與待遇對應
不同病種對應不同年度報銷限額，如惡性腫瘤患者年度限額5萬元，其他慢性病如糖尿病合并并發(fā)癥限額1.2萬元。
表1：臨高縣2025年門特部分病種待遇對比
| 病種名稱 | 年度報銷限額（元） | 起付線比例 | 報銷比例 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 50,000 | 10% | 85% |
| 終末期腎病 | 30,000 | 12% | 80% |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 15,000 | 15% | 75% |
| 糖尿病合并并發(fā)癥 | 12,000 | 20% | 70% |
（三）材料提交與審核流程
必備材料清單
《海南省門特申報申請表》（需定點醫(yī)療機構蓋章）；
本人醫(yī)保憑證、身份證復印件；
近1年內的門診病歷、檢查報告、診斷證明原件。
審核與公示程序
社區(qū)衛(wèi)生服務中心初審后，由縣醫(yī)保局組織專家復核，通過名單公示5個工作日，無異議后次月起享受待遇。特殊情形處理
對診斷存疑或材料不全者，需補充指定醫(yī)療機構的復查結果，復查費用由申請人承擔。
（四）待遇標準與動態(tài)調整
報銷規(guī)則
起付線以上部分按病種對應比例報銷，年度內未使用的限額部分不結轉至次年。資格復核機制
已通過審核者需每2年重新提交病情復查報告，未通過復核者終止待遇。異地就醫(yī)備案
長期異地居住參保人需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，否則報銷比例降低10%。
臨高縣門特政策通過精準覆蓋重大疾病患者醫(yī)療負擔，強化了基本醫(yī)保的兜底功能，建議符合條件的參保人及時關注申報通知并規(guī)范提交材料，以保障自身權益。