47種疾病、3項(xiàng)基本條件、5類申報(bào)材料
廣西來賓市2025年門診特殊病種申報(bào)需滿足疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、參保狀態(tài)、材料完整性三大核心條件，覆蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等47種疾病，申報(bào)流程涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、醫(yī)保部門復(fù)核、待遇享受三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
一、申報(bào)基本條件
參保資格要求
申請(qǐng)人需為來賓市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，且參保狀態(tài)正常有效。斷繳或欠費(fèi)期間不予受理申報(bào)，補(bǔ)繳后需等待3個(gè)月方可重新申請(qǐng)。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
所患疾病必須屬于《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病病種范圍》，且達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。例如糖尿病需滿足空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，并伴有并發(fā)癥；高血壓需達(dá)到3級(jí)（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）。治療必要性評(píng)估
疾病需長期門診治療，且年度醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌地區(qū)起付標(biāo)準(zhǔn)。例如惡性腫瘤患者需持續(xù)化療或靶向治療，器官移植后需抗排異治療。
二、申報(bào)材料清單
基礎(chǔ)證明材料
- 身份證原件及復(fù)印件
- 醫(yī)?？?/strong>或社?？?/strong>
- 近期免冠照片2張（1寸或2寸）
醫(yī)療診斷材料
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）
- 住院病歷或門診病歷（包含入院記錄、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄等）
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理切片等）
特殊病種附加材料
部分病種需額外提供材料，具體如下：病種類別 附加材料要求 惡性腫瘤 病理報(bào)告、化療/放療方案 器官移植 移植手術(shù)記錄、術(shù)后復(fù)查報(bào)告 精神病 精神?？漆t(yī)院診斷證明、病程記錄 結(jié)核病 痰培養(yǎng)報(bào)告、胸部X光片 慢性腎功能不全 腎功能檢查報(bào)告、透析治療記錄
三、申報(bào)流程與時(shí)效
申報(bào)途徑
- 線上申報(bào)：通過廣西醫(yī)保APP或來賓市醫(yī)保局官網(wǎng)提交材料
- 線下申報(bào)：前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)院辦理
審核時(shí)限
- 初審：5個(gè)工作日內(nèi)完成（由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)）
- 復(fù)核：10個(gè)工作日內(nèi)完成（由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)）
- 公示：通過后3個(gè)工作日內(nèi)公示結(jié)果
待遇享受
通過審核后，次月1日起享受門診特殊病種待遇，有效期根據(jù)病種不同分為1年、3年、5年，到期需重新評(píng)估。例如糖尿病和高血壓有效期3年，惡性腫瘤有效期5年。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與限制
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：85%-90%（不同病種略有差異）
- 居民醫(yī)保：70%-80%（不同級(jí)別醫(yī)院比例不同）
支付限額
病種類別 年度支付限額（元） 惡性腫瘤 100,000 器官移植 150,000 糖尿病 6,000 高血壓 4,500 精神病 8,000 就醫(yī)限制
需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，跨省就醫(yī)需提前備案，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。部分病種（如結(jié)核病）需定點(diǎn)?？漆t(yī)院治療。
廣西來賓市2025年門診特殊病種申報(bào)政策通過明確病種范圍、規(guī)范申報(bào)流程、優(yōu)化待遇標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減輕慢性病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人員需及時(shí)關(guān)注政策更新，確保材料真實(shí)完整，以順利享受醫(yī)保待遇。