申請條件須同時滿足三項基本要求
2025年海南瓊海門診慢特病申請需符合海南省醫(yī)保政策框架，涵蓋病種范圍、醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及參保狀態(tài)三方面條件，具體以瓊海市醫(yī)保局當(dāng)年公告為準(zhǔn)。
一、病種與醫(yī)學(xué)認(rèn)定條件
覆蓋病種清單
- 納入海南省級門診慢特病目錄的60種疾病（如高血壓、糖尿病、冠心病等），瓊海市執(zhí)行省級統(tǒng)一目錄。
- 新增地方病種需經(jīng)市級專家組審議后報備省醫(yī)保局。
醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 需提供二級以上公立醫(yī)院出具的診斷證明及病歷資料。
- 檢驗指標(biāo)必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需滿足空腹血糖≥7.0mmol/L等）。
二、參保與申請流程要求
參保狀態(tài)
- 申請人須為海南省基本醫(yī)療保險參保人，且連續(xù)繳費滿12個月（2025年1月起計算）。
- 異地參保者需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。
申請材料清單
材料類型 具體要求 提交方式 身份證明 身份證原件及復(fù)印件 線下窗口或線上上傳 醫(yī)學(xué)證明 診斷書、檢驗報告、住院病歷（近2年內(nèi)） 醫(yī)院蓋章后提交 參保憑證 社保卡或醫(yī)保電子憑證 系統(tǒng)自動核驗 辦理途徑
- 線上：通過“海南醫(yī)?！盇PP提交電子材料，5個工作日內(nèi)審核。
- 線下：瓊海市醫(yī)保服務(wù)中心現(xiàn)場辦理，即時受理。
三、待遇與動態(tài)管理規(guī)則
待遇有效期
- 通過后享受3年門診報銷待遇，期滿需重新提交近一年醫(yī)學(xué)證明復(fù)驗。
- 退出機(jī)制：病情痊愈或不符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)者自動終止資格。
報銷比例與限額
參保類型 基層醫(yī)院報銷比例 年度限額（元） 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 85% 8000 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 70% 5000
申請政策可能隨省級醫(yī)保改革調(diào)整，建議通過瓊海市醫(yī)保局官網(wǎng)或12345熱線核實最新細(xì)則，確保材料完整以避免重復(fù)申報。