29種和34種
2025年福建莆田辦理門診特殊病種（門特病）需滿足參保身份、疾病診斷、醫(yī)療認(rèn)定、材料提交等核心條件，具體涵蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩類人群，病種目錄分別為29種和34種，認(rèn)定需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具診斷，部分病種可由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，并須按規(guī)定提交申請(qǐng)材料，經(jīng)審核通過后方可享受門特病醫(yī)保待遇。
一、參保身份與范圍
職工醫(yī)保參保人
- 莆田市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保繳費(fèi)人員，含在職、退休、靈活就業(yè)等群體。
- 需確保參保狀態(tài)有效，欠費(fèi)或暫停參保期間無法申請(qǐng)。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
- 莆田市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，含普通居民、學(xué)生、未成年人等。
- 參保繳費(fèi)以年度為準(zhǔn)，需在有效繳費(fèi)期內(nèi)。
下表為兩類人群門特病政策對(duì)比：
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 29種 | 34種 |
起付線 | 600元（與普通門診合并累計(jì)） | 300元（多病種合并一個(gè)起付線） |
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)惠 | 部分病種無起付線 | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無起付線 |
報(bào)銷比例 | 三級(jí)醫(yī)院85%，二級(jí)90%，一級(jí)及以下95% | 三級(jí)醫(yī)院65%，二級(jí)80%，一級(jí)及以下90% |
封頂線 | 3萬元（高血壓、糖尿病各6000元） | 與住院共用年度封頂線 |
二、疾病診斷與病種目錄
病種范圍
- 職工醫(yī)保覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神疾病、糖尿病、高血壓等29種。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保額外包含兒童先天性心臟病、兒童白血病、耐多藥肺結(jié)核等共34種。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 疾病診斷需符合國(guó)家醫(yī)保目錄及福建省臨床診療規(guī)范，由定點(diǎn)醫(yī)院出具明確診斷證明。
- 部分病種需提供病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等客觀依據(jù)。
三、醫(yī)療認(rèn)定與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
認(rèn)定醫(yī)院資質(zhì)
- 二級(jí)及以上綜合性或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)院可認(rèn)定全部病種。
- 高血壓、糖尿病可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心認(rèn)定，方便基層患者。
定點(diǎn)就診要求
- 參保人需選定兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診部、衛(wèi)生所、服務(wù)站僅限高血壓、糖尿病。
- 未選定定點(diǎn)或非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用不予報(bào)銷。
下表為認(rèn)定醫(yī)院與就診規(guī)則對(duì)比：
項(xiàng)目 | 二級(jí)及以上醫(yī)院 | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)中心 |
|---|---|---|
可認(rèn)定病種 | 全部門特病種 | 僅高血壓、糖尿病 |
就診范圍 | 全部病種 | 僅高血壓、糖尿病 |
診斷材料要求 | 完整病歷、檢查報(bào)告、診斷證明 | 簡(jiǎn)化病歷、血壓/血糖監(jiān)測(cè)記錄 |
委托代辦 | 可委托（需登記） | 可委托（需登記） |
四、申請(qǐng)材料與流程
必要材料
- 本人社?？?/strong>（確保人卡相符）。
- 門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表（由認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)生填寫）。
- 疾病診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告（如病理、影像、化驗(yàn)等）。
特殊人群代辦
- 因殘疾、癱瘓、75歲以上行動(dòng)不便、精神疾病無行為能力、未成年人、外傷行動(dòng)不便等，可由監(jiān)護(hù)人或代理人代辦，需登記備案。
- 未登記代辦視為違規(guī)，費(fèi)用不予報(bào)銷。
線上辦理
莆田市推廣“特門碼上辦”微信服務(wù)，支持線上申請(qǐng)、變更定點(diǎn)醫(yī)院等，減少跑腿。
五、待遇享受與動(dòng)態(tài)管理
報(bào)銷規(guī)則
- 門特病費(fèi)用與普通門診、住院合并計(jì)算起付線和封頂線，部分病種有單獨(dú)限額。
- 用藥范圍需符合福建省醫(yī)保目錄，2025年起動(dòng)態(tài)調(diào)整，覆蓋更多新藥。
定期復(fù)核
- 部分病種（如惡性腫瘤、透析）需定期復(fù)查，未復(fù)核或病情變化可能終止待遇。
- 參保人可變更定點(diǎn)醫(yī)院，一年限一次，需提前申請(qǐng)。
2025年福建莆田門特病辦理政策以便民擴(kuò)面、精準(zhǔn)保障為導(dǎo)向，覆蓋病種更廣、基層認(rèn)定更靈活、線上服務(wù)更便捷，參保人需關(guān)注自身參保狀態(tài)、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇，確保順利享受醫(yī)保待遇。