68種病種，職工醫(yī)保85%/居民醫(yī)保70%報(bào)銷比例，10種高額病種職工90%/居民80%
2025年甘肅臨夏申請(qǐng)特殊病種需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合范圍、材料完整規(guī)范三大核心條件。參保人員需為臨夏州職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者，病種需屬于全省統(tǒng)一的63種Ⅰ類病種或臨夏州補(bǔ)充的5種Ⅱ類病種，同時(shí)需提供身份證明、診斷證明、病歷資料等材料，通過(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)，經(jīng)審核通過(guò)后享受對(duì)應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、保障對(duì)象與病種范圍
1. 保障對(duì)象
- 職工醫(yī)保參保人員：包括企事業(yè)單位職工、靈活就業(yè)人員等已繳納職工醫(yī)保費(fèi)用的群體。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民、在校學(xué)生等已繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的群體。
2. 病種范圍
| 類別 | 數(shù)量 | 病種示例 | 備注 |
|---|
| Ⅰ類（全省統(tǒng)一） | 63種 | 高血壓Ⅱ級(jí)及以上、糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 | 全省統(tǒng)一執(zhí)行，覆蓋常見(jiàn)重大疾病和慢性病 |
| Ⅱ類（臨夏州補(bǔ)充） | 5種 | 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、痛風(fēng) | 臨夏州根據(jù)本地發(fā)病率新增，僅限本地參保人員申請(qǐng) |
二、申請(qǐng)條件與材料
1. 核心申請(qǐng)條件
- 參保狀態(tài)：需連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)用且當(dāng)前處于正常參保狀態(tài)，斷繳或未參保人員無(wú)法申請(qǐng)。
- 病種資格：所患疾病需符合《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，如惡性腫瘤需提供病理診斷報(bào)告，糖尿病需提供血糖檢測(cè)及并發(fā)癥證明等。
- 材料真實(shí)性：需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料（近半年內(nèi)有效），虛假材料將取消申請(qǐng)資格。
2. 必備申請(qǐng)材料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|
| 身份證明 | 本人身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡。 |
| 病種證明 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院或醫(yī)保局領(lǐng)?。⒍?jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（需主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章）。 |
| 病歷資料 | 近半年門診病歷原件及復(fù)印件、住院小結(jié)（如有）、相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理活檢等）。 |
| 其他補(bǔ)充材料 | 委托他人辦理時(shí)需提供委托書及受托人身份證；異地就醫(yī)人員需提供異地備案證明。 |
三、申請(qǐng)流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 申請(qǐng)流程
- 線上申請(qǐng)：通過(guò)“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序、甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)或APP上傳材料，填寫個(gè)人信息及病種信息，提交后等待審核（15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果）。
- 線下申請(qǐng)：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢特病申報(bào)窗口提交，工作人員現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)材料完整性，即時(shí)受理并出具回執(zhí)。
2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)保類型 | 普通病種報(bào)銷比例 | 10種高額病種報(bào)銷比例 | 年度支付限額規(guī)則 |
|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% | 90%（如血友病、器官移植抗排異等） | 單病種限額+500元（限申報(bào)2種病種，取最高限額疊加） |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70% | 80%（如血液透析、惡性腫瘤放化療等） | 單病種限額+500元（限申報(bào)2種病種，取最高限額疊加） |
四、待遇享受與注意事項(xiàng)
1. 待遇周期與生效時(shí)間
- 周期：以自然年度（1月1日-12月31日）為單位，次年需重新申請(qǐng)認(rèn)定。
- 生效時(shí)間：審核通過(guò)后當(dāng)月開始享受待遇，年度支付限額按剩余月份折算（如10月通過(guò)，限額為全年限額的1/3）。
2. 就醫(yī)與結(jié)算
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需選擇臨夏州內(nèi)或異地備案的門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，憑醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，只需支付自付部分；未直接結(jié)算的需攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單等材料回參保地手工報(bào)銷。
3. 常見(jiàn)問(wèn)題
- 病種疊加：同時(shí)患2種及以上特殊病種，可申報(bào)2種，年度限額為最高病種限額+500元。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地就醫(yī)無(wú)需備案，跨省異地就醫(yī)需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，僅限高血壓、糖尿病等10種病種直接結(jié)算。
2025年臨夏州特殊病種政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員需在確診后及時(shí)準(zhǔn)備材料申請(qǐng)，確保待遇按時(shí)生效，同時(shí)注意每年重新認(rèn)定及異地就醫(yī)備案要求，避免影響報(bào)銷。
