連續(xù)參保滿1年以上且病種符合目錄范圍
2025年浙江衢州特殊門診申請(qǐng)需滿足參保年限、病種范圍、經(jīng)濟(jì)狀況等核心條件，申請(qǐng)人需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并提交完整材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過(guò)后方可享受待遇。
（一）參保年限與繳費(fèi)狀態(tài)
參保人需在衢州市連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿1年以上，且申請(qǐng)時(shí)仍處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
退休人員需已辦理退休手續(xù)并按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
新就業(yè)或轉(zhuǎn)移接續(xù)人員需提供社保轉(zhuǎn)移接續(xù)證明，補(bǔ)繳部分不計(jì)入連續(xù)參保年限。
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
疾病類型需納入衢州市特殊門診病種目錄，涵蓋38類慢性疾病，如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
診斷需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，附檢查報(bào)告、病理記錄等醫(yī)學(xué)證明材料。
部分病種需符合《浙江省特殊門診病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》中的臨床指征，例如糖尿病需合并并發(fā)癥且持續(xù)6個(gè)月以上。
特殊門診病種目錄與報(bào)銷比例對(duì)比表
| 病種類別 | 年度起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 2000元 | 85% | 20萬(wàn)元 |
| 尿毒癥 | 1500元 | 90% | 15萬(wàn)元 |
| 器官移植 | 3000元 | 95% | 30萬(wàn)元 |
| 糖尿病 | 1000元 | 75% | 5萬(wàn)元 |
（三）經(jīng)濟(jì)狀況與材料要求
低收入家庭或特困人員需提供民政部門出具的收入證明，可減免起付線或提高報(bào)銷比例。
申請(qǐng)材料包括身份證、醫(yī)保卡、病歷資料、費(fèi)用清單及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的《特殊門診申請(qǐng)表》。
異地安置參保人需額外提交居住證明及異地就醫(yī)備案記錄。
（四）審核與待遇生效
醫(yī)保部門自受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過(guò)短信或線上平臺(tái)通知申請(qǐng)人。
審核通過(guò)后，參保人可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受特殊門診待遇，有效期為當(dāng)年自然年度。
未通過(guò)申請(qǐng)者可補(bǔ)充材料后重新提交，或向市級(jí)醫(yī)保行政部門申請(qǐng)復(fù)核。
該政策通過(guò)精準(zhǔn)覆蓋重大疾病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化了醫(yī)保基金的可持續(xù)性。申請(qǐng)人需關(guān)注年度政策調(diào)整，及時(shí)通過(guò)“浙里辦”APP或醫(yī)保服務(wù)窗口提交材料，確保待遇無(wú)縫銜接。