參保人需滿足珠海市基本醫(yī)保，確診特定病種，提交完整材料
珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種（簡(jiǎn)稱“門特”）為參保人提供長(zhǎng)期門診治療費(fèi)用報(bào)銷。2025年申請(qǐng)條件延續(xù)此前政策框架，結(jié)合最新異地就醫(yī)備案要求優(yōu)化細(xì)節(jié)。
一、參保要求
- 1.參保范圍：珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大病醫(yī)保等險(xiǎn)種。
- 2.異地備案調(diào)整：2025年8月1日起，異地就醫(yī)承諾制備案需在30日內(nèi)補(bǔ)齊材料，否則備案失效。
二、疾病范圍
珠海市執(zhí)行廣東省統(tǒng)一的68種門診特定病種目錄，分為兩類：
| 病種類型 | 代表疾病 | 支付限額（社保年度） |
|---|---|---|
| 中額費(fèi)用病種 | 高血壓（合并靶器官損害）、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等25種 | 5500元 |
| 高額費(fèi)用病種 | 惡性腫瘤（化療）、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭等43種 | 15000元 |
| *注：部分病種如精神分裂癥按住院報(bào)銷比例支付 * |
三、申請(qǐng)材料
- 參保人身份證或社會(huì)保障卡
- 珠海市二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院近期住院病歷或連續(xù)3次門診病歷（含檢查報(bào)告、診斷證明）
- 《珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種審核認(rèn)定書》（由申報(bào)機(jī)構(gòu)提供）
- 異地備案未補(bǔ)材料者，需提供居住/工作證明
- 惡性腫瘤等病種需病理報(bào)告或放療記錄
1.基礎(chǔ)材料：
2.特殊情形補(bǔ)充：
四、申請(qǐng)流程
- 攜帶材料至認(rèn)定機(jī)構(gòu)，由接診醫(yī)師填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 科室副主任醫(yī)師及以上職稱人員復(fù)核 。
1.選擇認(rèn)定機(jī)構(gòu)：
珠海市人民醫(yī)院、中大五院、珠海市慢性病防治中心（限精神類疾?。┑?strong>15家定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 。
2.提交申請(qǐng)：
3.社保審核： 市社保中心10個(gè)工作日內(nèi)完成核準(zhǔn)，通過(guò)短信通知結(jié)果 。
4.選定結(jié)算機(jī)構(gòu)： 職工醫(yī)保可選擇1-3家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，居民醫(yī)保選1-2家 。
五、注意事項(xiàng)
1.待遇生效時(shí)間： 通過(guò)認(rèn)定的慢性病自下月1日起享受待遇，惡性腫瘤等重大疾病自核準(zhǔn)之日起執(zhí)行 。
2.續(xù)期與退出： 部分病種（如高血壓、糖尿病）長(zhǎng)期有效，腦血管病等設(shè)3年退出機(jī)制 。
3.異地就醫(yī)： 2025年8月起，異地備案未補(bǔ)材料者回珠海就醫(yī)按非轉(zhuǎn)診待遇報(bào)銷 。
珠海市通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、簡(jiǎn)化認(rèn)定流程及強(qiáng)化異地就醫(yī)管理，持續(xù)提升門診特定病種保障水平。符合條件的參保人建議及時(shí)申請(qǐng)，優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為結(jié)算單位以優(yōu)化報(bào)銷體驗(yàn)。