3個(gè)工作日
2025年新疆鐵門(mén)關(guān)門(mén)診特殊病種辦理需滿足醫(yī)保參保狀態(tài)有效、符合病種目錄范圍、提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明且病情達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，具體流程需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)并經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核。
（一）基本條件
參保要求
申請(qǐng)人需為鐵門(mén)關(guān)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人員，且繳費(fèi)狀態(tài)正常。
表格：參保類(lèi)型與辦理資格對(duì)比
| 參保類(lèi)型 | 居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 辦理資格 | ?? | ?? |
| 年度報(bào)銷(xiāo)限額 | 5萬(wàn)元 | 10萬(wàn)元 |
病種范圍
疾病需屬于《新疆維吾爾自治區(qū)門(mén)診特殊病種目錄》中的38類(lèi)慢性病或15類(lèi)重大疾病，如糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤等。
表格：常見(jiàn)病種分類(lèi)與審核標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類(lèi)別 | 審核標(biāo)準(zhǔn) | 材料要求 |
|---|---|---|
| 慢性病 | 連續(xù)3個(gè)月治療記錄 | 門(mén)診病歷+化驗(yàn)報(bào)告 |
| 重大疾病 | 住院診斷證明+病理報(bào)告 | 住院病歷+專(zhuān)科醫(yī)生意見(jiàn) |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
診斷材料需由二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具，且申報(bào)醫(yī)院需為鐵門(mén)關(guān)市醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
（二）材料準(zhǔn)備
基礎(chǔ)材料
有效身份證件（或社保卡）
醫(yī)保參保憑證（電子或紙質(zhì)）
近6個(gè)月門(mén)診費(fèi)用清單（需加蓋醫(yī)院公章）
醫(yī)學(xué)證明
診斷證明書(shū)（需明確疾病名稱(chēng)、分期及治療方案）
病理報(bào)告或影像學(xué)檢查報(bào)告（針對(duì)腫瘤、器官移植等病種）
特殊情形附加材料
異地就醫(yī)者需提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表
未成年人需附加監(jiān)護(hù)人關(guān)系證明
（三）辦理流程
申請(qǐng)提交
參保人通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下窗口提交材料，系統(tǒng)自動(dòng)匹配病種編碼并生成受理編號(hào)。審核周期
醫(yī)保部門(mén)在3個(gè)工作日內(nèi)完成初審，復(fù)雜病例延長(zhǎng)至5個(gè)工作日。審核通過(guò)后，待遇自次月生效。待遇結(jié)算
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算符合病種的門(mén)診費(fèi)用，個(gè)人僅支付起付線以下部分（職工醫(yī)保起付線800元/年，居民醫(yī)保1200元/年）。
2025年政策優(yōu)化重點(diǎn)：取消紙質(zhì)《門(mén)診特殊病種認(rèn)定表》，全面推行電子備案；新增慢性腎病（三期以上）等5類(lèi)病種納入報(bào)銷(xiāo)范圍，待遇有效期延長(zhǎng)至24個(gè)月。參保人需定期通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院上傳治療記錄以維持資格。
