1-3個(gè)月內(nèi)的門診病歷及相關(guān)檢查報(bào)告
在山東菏澤辦理門診特病，需提交與申請(qǐng)病種相關(guān)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療證明、身份證明及審批表格，具體材料因病種和醫(yī)保類型略有差異。以下是詳細(xì)要求：
一、基礎(chǔ)材料
身份證明
- 身份證原件及復(fù)印件（未成年人需戶口本）。
- 醫(yī)保卡（職工或居民醫(yī)保）。
醫(yī)療證明文件
- 住院病歷：近1年內(nèi)住院病歷復(fù)印件（含首頁、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等）。
- 門診病歷：近3個(gè)月內(nèi)與病種相關(guān)的門診記錄。
- 檢查報(bào)告：如CT、MRI、血常規(guī)等輔助診斷的化驗(yàn)單（需醫(yī)院蓋章）。
| 材料類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 住院病歷 | 近1年內(nèi)，含關(guān)鍵診療記錄 | 需醫(yī)院病案室或醫(yī)務(wù)科蓋章 |
| 門診病歷 | 近3個(gè)月內(nèi)，體現(xiàn)疾病診斷及治療過程 | 需主治醫(yī)師簽字確認(rèn) |
| 檢查報(bào)告 | 與病種相關(guān)的影像、病理等報(bào)告 | 原件或加蓋公章的復(fù)印件 |
二、申請(qǐng)表格
- 《門診慢特病備案認(rèn)定表》
由二級(jí)以上醫(yī)院的主治醫(yī)師填寫并簽字，醫(yī)保辦審核蓋章。
- 《特殊病種審批表》
部分病種需額外提交，需明確標(biāo)注疾病分類（如高血壓伴并發(fā)癥）。
三、其他補(bǔ)充材料
- 照片：1寸免冠照2張（用于證件制作）。
- 單位或社區(qū)證明：職工醫(yī)保需單位蓋章，居民醫(yī)保需社區(qū)/村委會(huì)確認(rèn)。
菏澤市門診特病辦理強(qiáng)調(diào)材料的時(shí)效性和權(quán)威性，建議提前核對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局最新清單。部分病種（如高血壓、糖尿?。┛珊?jiǎn)化流程，但需確保資料完整以避免反復(fù)提交。