參保人員需連續(xù)繳費(fèi)滿1年且患有特定疾病可申請
2025年山西長治特殊門診（門特）申請條件主要涵蓋參保狀態(tài)、病種范圍、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)及材料完整性。符合條件的參保人員需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交診斷證明、病歷資料等，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受相應(yīng)待遇。
一、參保資格與繳費(fèi)要求
參保類型
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：在職人員、退休人員及靈活就業(yè)人員均需正常參保。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：需完成年度繳費(fèi)且處于有效保障期內(nèi)。
繳費(fèi)年限
城鎮(zhèn)職工需連續(xù)繳費(fèi)滿1年，斷繳不超過3個(gè)月可補(bǔ)繳；城鄉(xiāng)居民需按時(shí)繳納當(dāng)年保費(fèi)。
特殊群體政策
低保對象、特困人員、返貧監(jiān)測對象等可放寬繳費(fèi)年限要求，具體以當(dāng)年政策為準(zhǔn)。
二、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
特殊病種目錄
納入門特保障的病種包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等28類（具體以2025年最新目錄為準(zhǔn)）。
診斷證明要求
需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，附檢查報(bào)告、病理資料等佐證材料。
專家審核流程
醫(yī)保部門組織專家對申請材料進(jìn)行評審，符合標(biāo)準(zhǔn)者納入門特管理。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付限額
| 病種類別 | 年度支付限額（元） | 報(bào)銷比例（%） | 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 100,000 | 85 | 2家 |
| 尿毒癥 | 80,000 | 90 | 1家 |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 150,000 | 95 | 1家 |
| 其他慢性病 | 50,000 | 75 | 1家 |
四、申請材料與流程
材料清單
身份證、社保卡、診斷證明、病歷資料、繳費(fèi)記錄及免冠照片。
提交途徑
線上通過“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺”提交，或線下至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
審核時(shí)間
材料齊全后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信或平臺通知。
門特政策旨在減輕特定疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，申請人需確保材料真實(shí)完整，定期關(guān)注醫(yī)保部門發(fā)布的更新信息。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇與待遇享受直接相關(guān)，建議根據(jù)治療需求合理規(guī)劃。