參保年限滿1年且病種符合38類范圍
2025年陜西咸陽(yáng)門診特殊（門特）待遇申請(qǐng)需滿足連續(xù)參保繳費(fèi)1年以上、確診疾病屬于市級(jí)醫(yī)保目錄規(guī)定的38類慢性病或特殊疾病、提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近6個(gè)月內(nèi)診斷證明等核心條件。申請(qǐng)人需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核通過(guò)次月起享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。
（一）參保要求
城鄉(xiāng)居民參保人員
需連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用滿1年，中斷繳費(fèi)不超過(guò)3個(gè)月可補(bǔ)繳。
新生兒、重度殘疾人等特殊群體可豁免參保年限。
職工醫(yī)保參保人員
連續(xù)繳納職工醫(yī)保滿1年，或累計(jì)繳費(fèi)滿5年且當(dāng)前處于參保狀態(tài)。
退休人員需滿足職工醫(yī)保終身繳費(fèi)年限要求。
特殊群體政策
低保對(duì)象、特困人員、優(yōu)撫對(duì)象等可縮短參保年限至6個(gè)月，部分病種報(bào)銷比例提高5%-10%。
（二）病種范圍與分級(jí)管理
| 病種類別 | 涵蓋疾病示例 | 年度報(bào)銷限額 |
|---|---|---|
| 慢性病（30類） | 高血壓、糖尿病、冠心病 | 1.2萬(wàn)-3萬(wàn)元 |
| 特殊疾病（8類） | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、終末期腎病 | 5萬(wàn)-15萬(wàn)元 |
| 動(dòng)態(tài)調(diào)整病種 | 精神類疾病、血友病等 | 按年度政策調(diào)整 |
（三）申請(qǐng)材料與流程
必備材料清單
身份證明：身份證或社保卡原件及復(fù)印件。
**medical證明**：二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷及檢查報(bào)告（需加蓋公章）。
參保憑證：近12個(gè)月醫(yī)保繳費(fèi)記錄。
審核流程
初審：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦對(duì)材料進(jìn)行合規(guī)性核查，5個(gè)工作日內(nèi)完成。
復(fù)核：區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審，10個(gè)工作日內(nèi)出具結(jié)論。
結(jié)果通知：通過(guò)短信、醫(yī)保公眾號(hào)或現(xiàn)場(chǎng)公告方式告知審核結(jié)果。
（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
| 參保類型 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度限額內(nèi)累計(jì)支付上限 |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民 | 800元 | 65%-75% | 限額的80% |
| 職工醫(yī)保 | 600元 | 75%-85% | 限額的90% |
| 結(jié)算規(guī)則：需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，異地就醫(yī)需提前備案，未備案者報(bào)銷比例降低10%-20%。 |
政策覆蓋范圍與動(dòng)態(tài)優(yōu)化
咸陽(yáng)市門特政策通過(guò)病種分級(jí)管理和差異化報(bào)銷比例，重點(diǎn)保障重大疾病及長(zhǎng)期用藥需求人群。申請(qǐng)人需關(guān)注每年發(fā)布的病種目錄調(diào)整通知及限額標(biāo)準(zhǔn)變化，及時(shí)補(bǔ)充材料或重新申請(qǐng)。醫(yī)保部門對(duì)弄虛作假行為實(shí)行零容忍，一經(jīng)查實(shí)將取消待遇并追回基金損失。