參保人員需在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診，提供近2年內(nèi)相關(guān)病歷資料，經(jīng)專家組鑒定通過后方可申請。

2025年內(nèi)蒙古巴彥淖爾門診特殊病種申請需要滿足基本醫(yī)療保險參保、確診符合病種范圍、提供完整醫(yī)療證明、通過專家鑒定等條件，申請人需向所在旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交申請材料，經(jīng)審核備案后方可享受相應待遇。門診特殊病種包括惡性腫瘤、終末期腎病、肝硬化失代償期、重型精神病等數(shù)十種疾病，不同病種有不同的報銷標準和限額。

一、申請基本條件

1. 參保資格 申請人必須參加巴彥淖爾市基本醫(yī)療保險，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且處于正常參保狀態(tài)。未參?；騾⒈顟B(tài)異常的人員無法申請門診特殊病種待遇。

2. 疾病診斷要求 申請人所患疾病必須屬于巴彥淖爾市規(guī)定的門診特殊病種范圍，且需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具明確診斷。診斷必須符合國家臨床診斷標準或相關(guān)專業(yè)委員會的診療指南。

3. 病情穩(wěn)定性 申請人的病情應相對穩(wěn)定，需要長期在門診治療，不適合頻繁住院治療。急性期患者需先住院治療，病情穩(wěn)定后再申請門診特殊病種待遇。

二、申請材料與流程

1. 申請材料準備 申請人需準備以下材料：

   • 《巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民/職工慢性病待遇申請表》
   • 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)近2年內(nèi)住院病歷、檢查資料復印件（加蓋醫(yī)院病案室專用章）
   • 診斷證明書原件
   • 社會保障卡或居民健康卡復印件
   • 身份證復印件
   • 近期一寸彩色免冠照2張

2. 申請流程

   步驟	辦理機構(gòu)	辦理內(nèi)容	辦理時限
   1	旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)	提交申請材料	每年5月1日-5月31日和11月1日-11月30日
   2	旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)	組織專家組鑒定	材料提交后30個工作日內(nèi)
   3	市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)	審核備案	鑒定通過后15個工作日內(nèi)
   4	定點醫(yī)療機構(gòu)	就醫(yī)購藥	審核通過后即可

3. 特殊用藥申請 門診特殊用藥需到巴彥淖爾市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)進行申請，醫(yī)生審批通過后到參保地醫(yī)保進行審核。首次申請需領(lǐng)取《巴彥淖爾市基本醫(yī)療保險門診特殊用藥待遇資料備案表》，由門診特殊用藥責任醫(yī)師填寫簡要病史、治療方案、藥品用藥用量。

三、病種范圍與報銷標準

1. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種

   病種類別	具體病種	報銷比例	年度限額
   終末期腎病	血液透析、腹膜透析	80%	5000元/月
   布魯氏桿菌病	急性期和慢性期	85%	住院費用全額，門診800元/年
   兒童先天性心臟病	先天性房間隔缺損等	80%	15000元
   兒童白血病	急性淋巴細胞白血病等	80%	8-15萬元
   重型精神病	精神分裂癥等	80%	按床日付費
   苯丙酮尿癥	0-14歲患兒	80%	15000元
   兒童尿道下裂	0-14歲患兒	80%	15000元
   肺結(jié)核	活動性肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核	按限額	3200-6000元

2. 職工醫(yī)保特殊病種 自治區(qū)本級職工醫(yī)保門診特殊慢性病共十個病種：惡性腫瘤放化療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、肺動脈高壓、血友病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

   報銷標準：

   • 起付標準：300元/年
   • 支付比例：3.5萬元以下80%，3.5萬元以上90%
   • 最高支付限額：30.5萬元/年

3. 門診特殊用藥 門診特殊用藥保障范圍包括耐多藥結(jié)核、慢性乙型肝炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、透析患者高磷血癥等疾病的治療藥物，以及惡性腫瘤門診使用靶向藥（共52種）。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；颊呤褂瞄T診特殊用藥均不設(shè)起付線。

四、就醫(yī)管理與注意事項

1. 定點就醫(yī)管理 門診特殊病種實行定點就醫(yī)管理，通過鑒定的人員需選擇市內(nèi)慢性病定點機構(gòu)進行就醫(yī)，可實現(xiàn)現(xiàn)場直報。在市外公立醫(yī)療機構(gòu)就診的，其門診醫(yī)療費由參保人員先行墊付，年內(nèi)持相關(guān)材料到參保所在旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行審核報銷。

2. 用藥管理 門診特殊病種用藥原則上一次藥量不得超過30天，特殊情況需向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)批準后帶藥量可適當延長。患者就醫(yī)時需攜帶《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理手冊》，接診醫(yī)生應及時將患者的病情、用藥及檢查等情況做記錄。

3. 資格終止條件 已鑒定為慢性病的參?；颊?，有下列情況之一的，終止其享受慢性病門診報銷資格：

   • 逾期未參加年度審驗和患者本人死亡的
   • 次年未參保的
   • 經(jīng)鑒定后不屬于特殊慢性病門診報銷范圍的
   • 因弄虛作假取得門診特殊慢性病資格的
   • 違反特殊慢性病管理規(guī)定的其他行為

4. 待遇銜接 享受門診特殊病種報銷政策的參保人可同時享受門診統(tǒng)籌報銷政策，支付限額分別計算。享受門診特殊病種和門診特殊用藥的不可同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇。因病情變化或發(fā)生其他疾病需住院治療的，住院期間不享受門診特殊病種待遇。

2025年內(nèi)蒙古巴彥淖爾門診特殊病種申請政策旨在減輕參保人員醫(yī)藥費用負擔，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，通過規(guī)范申請流程、明確病種范圍和報銷標準，為符合條件的患者提供及時有效的醫(yī)療保障，切實解決特殊疾病患者的實際困難。