需符合病種目錄、參保狀態(tài)正常、提供二級(jí)及以上醫(yī)院證明材料
2025年新疆鐵門關(guān)市門診特殊病種（簡(jiǎn)稱“門特病”）申領(lǐng)條件需同時(shí)滿足三項(xiàng)核心要求：一是所患疾病屬于當(dāng)?shù)匾?guī)定的門特病病種目錄（如惡性腫瘤、糖尿病合并并發(fā)癥等）；二是已參加新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)；三是需提供由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷及相關(guān)檢查報(bào)告。符合條件的參保人員可通過(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)，經(jīng)審核通過(guò)后享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、核心申請(qǐng)條件
1. 病種范圍要求
需確診為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄內(nèi)的門特病病種，具體分為門診特殊慢性病和門診大病兩類：
- 門診特殊慢性?。?4種）：包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓Ⅱ期及以上、糖尿病合并并發(fā)癥、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。
- 門診大?。毠?種/居民7種）：職工涵蓋惡性腫瘤門診放化療、腎透析、器官移植抗排異治療等；居民在此基礎(chǔ)上增加兒童先天性白血病、兒童先天性心臟病。
2. 參保狀態(tài)要求
- 申請(qǐng)人須為新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且繳費(fèi)狀態(tài)正常，未處于斷繳或凍結(jié)期。
- 異地參保人員需先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，方可在鐵門關(guān)市申請(qǐng)門特病待遇。
3. 醫(yī)療證明材料要求
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 本人有效身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡（或醫(yī)保電子憑證）。 |
| 診斷證明 | 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開(kāi)具，明確診斷病種名稱，加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。 |
| 病歷資料 | 近1年內(nèi)住院病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院公章）；無(wú)住院記錄的，需提供近半年內(nèi)3次以上門診病歷及檢查報(bào)告。 |
| 檢查報(bào)告 | 與申請(qǐng)病種相關(guān)的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（CT/MRI/B超）、化驗(yàn)結(jié)果（如血糖、肝腎功能等），需顯示病情達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。 |
二、申請(qǐng)流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 申請(qǐng)流程
- 線上申請(qǐng)：通過(guò)“新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”或指定APP上傳材料，填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 線下申請(qǐng)：攜帶材料至鐵門關(guān)市市民中心醫(yī)保服務(wù)區(qū)窗口提交（地址：孔雀西路與利民街交匯處市民中心2層），工作日辦理時(shí)間為冬季10:00-19:30、夏季10:00-20:00。
- 審核周期：承諾時(shí)限為1個(gè)工作日（不含公示期），審核通過(guò)后次月起享受待遇。
2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 參保類型 | 門診特殊慢性病 | 門診大病 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 報(bào)銷比例85%，分病種設(shè)年度限額 | 報(bào)銷比例95%，不限額 |
| 居民醫(yī)保 | 報(bào)銷比例70%，無(wú)起付線 | 報(bào)銷比例85%-90%（兒童大病更高） |
| 支付方式 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人僅付自付部分 | 支持異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，無(wú)需墊付費(fèi)用 |
三、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：提供虛假病歷或檢查報(bào)告將被取消待遇資格，并處以違規(guī)費(fèi)用2-5倍罰款。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：需選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為門特病治療機(jī)構(gòu)，一年內(nèi)不得隨意變更。
- 待遇有效期：部分病種需每2-3年復(fù)審一次（如甲狀腺功能異常），逾期未復(fù)審將暫停待遇。
符合條件的參保人員應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備材料并提交申請(qǐng)，以充分享受醫(yī)保政策紅利。如有疑問(wèn)可撥打咨詢電話0996-2025416，或通過(guò)兵團(tuán)政務(wù)服務(wù)網(wǎng)查詢進(jìn)度。