參保滿12個(gè)月且病種符合目錄范圍者可申請
2025年廈門門診特殊病種（門特病）申請需滿足連續(xù)參保年限、指定病種診斷及醫(yī)學(xué)必要性等核心條件，適用于廈門市職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人。申請通過后可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)病種的門診專項(xiàng)待遇。
一、參保資格要求
參保時(shí)長
職工醫(yī)保：連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月（含補(bǔ)繳）
居民醫(yī)保：需在年度集中參保期繳費(fèi)到賬后即可申請
退休人員：無需額外繳費(fèi)，需確保醫(yī)保賬戶狀態(tài)正常
參保狀態(tài)
申請時(shí)醫(yī)保賬戶處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，無欠費(fèi)或凍結(jié)情況
中斷繳費(fèi)補(bǔ)繳后需重新計(jì)算連續(xù)參保時(shí)間
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入病種目錄
2025年廈門市門特病目錄涵蓋45類疾病，包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等（詳見表1）
表1：2025年廈門門特病部分病種及待遇期限
病種類別 診斷標(biāo)準(zhǔn) 待遇有效期 年度起付標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤 病理學(xué)確診或影像學(xué)陽性證據(jù) 2年 1500元 尿毒癥 透析治療記錄或腎功能指標(biāo)異常 長期 1200元 器官移植術(shù)后 手術(shù)記錄及抗排異用藥證明 3年 1800元 醫(yī)學(xué)審核要求
需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院專科醫(yī)生出具診斷證明
提供近6個(gè)月內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像資料等）
部分病種需通過醫(yī)保專家組評審
三、申請流程與材料
提交材料
《廈門市門特病待遇認(rèn)定申請表》（需醫(yī)院蓋章）
患者身份證、醫(yī)保憑證原件及復(fù)印件
病歷資料、檢查報(bào)告、診斷證明等醫(yī)學(xué)文件
審核與生效
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果短信通知
通過后次月起享受待遇，有效期自核準(zhǔn)之日起計(jì)算
四、待遇與報(bào)銷規(guī)則
支付限額
不同病種設(shè)置年度費(fèi)用限額（如糖尿病并發(fā)癥限額3萬元，惡性腫瘤化療限額15萬元）
超限部分按普通門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷
報(bào)銷比例
職工醫(yī)保：在職人員報(bào)銷85%，退休人員報(bào)銷90%
居民醫(yī)保：報(bào)銷比例為70%-80%（不同檔次繳費(fèi)對應(yīng)不同比例）
政策銜接與動態(tài)調(diào)整
門特病待遇有效期結(jié)束后需重新申請，病種目錄及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)可能根據(jù)年度政策微調(diào)。參保人需關(guān)注廈門市醫(yī)保局發(fā)布的最新通知，確保持續(xù)享受合規(guī)醫(yī)療保障。