46種門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一按70%比例報(bào)銷
2025年山西臨汾特殊病種申領(lǐng)需滿足參保狀態(tài)正常、病種在目錄內(nèi)、病情達(dá)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)三大核心條件，可通過(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)，提交身份證明、病歷資料等材料后經(jīng)審核享受待遇。
一、申領(lǐng)基本條件
參保要求
已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且正常繳費(fèi)并享受醫(yī)保待遇的參保人員。病種范圍
需確診為山西省醫(yī)保目錄內(nèi)的46種門診慢特病之一，涵蓋惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異、高血壓（2級(jí)及以上）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。病情標(biāo)準(zhǔn)
需符合該病種準(zhǔn)入（認(rèn)定）標(biāo)準(zhǔn)，包括明確診斷依據(jù)（如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查）、病情嚴(yán)重程度（如并發(fā)癥、指標(biāo)數(shù)值）及必要檢查結(jié)果（如糖化血紅蛋白≥7.0%、血壓持續(xù)≥160/100mmHg等）。
二、申請(qǐng)材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份證明 | 申請(qǐng)人有效身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡（醫(yī)保卡）原件及復(fù)印件；代辦需額外提供代辦人身份證。 |
| 申請(qǐng)表 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取，需本人/家屬簽名）。 |
| 核心病歷資料 | 近1年內(nèi)住院病歷（出院小結(jié)，需蓋章）或門診病歷；與申請(qǐng)病種相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如CT、病理、化驗(yàn)單等）。 |
| 診斷證明 | 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開(kāi)具，明確診斷名稱、病情概述，加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。 |
| 其他補(bǔ)充材料 | 近期1寸免冠照片（部分地區(qū)要求）；異地就醫(yī)或特殊情況需提供備案表、費(fèi)用明細(xì)等。 |
三、辦理流程
確認(rèn)病種與標(biāo)準(zhǔn)
通過(guò)“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)、官網(wǎng)或撥打12393熱線查詢《山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》，確認(rèn)疾病是否在目錄內(nèi)及具體病情要求。選擇申請(qǐng)渠道
- 線上申請(qǐng)：登錄“山西醫(yī)保公共服務(wù)——網(wǎng)上服務(wù)大廳”或“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)，上傳材料并提交申請(qǐng)。
- 線下申請(qǐng)：攜帶材料至選定的慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交。
審核與認(rèn)定
材料提交后，由醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)院專家在20個(gè)工作日內(nèi)完成審核。通過(guò)后，從次月起享受待遇，可在選定的1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含不同等級(jí)醫(yī)院）就醫(yī)報(bào)銷。
四、待遇與注意事項(xiàng)
報(bào)銷政策
- 比例：46種門診慢特病統(tǒng)一按70%報(bào)銷，“雙通道”藥品中曲妥珠單抗等特殊藥品支付比例為70%，其他為60%。
- 限額：按病種設(shè)定年度支付限額（如惡性腫瘤、尿毒癥等無(wú)單獨(dú)限額，合并計(jì)入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額）。
定點(diǎn)管理
需選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（建議結(jié)合便利性與?？茖?shí)力），待遇有效期內(nèi)變更次數(shù)有限制，異地就醫(yī)需提前備案。動(dòng)態(tài)管理
部分病種需每2-3年復(fù)審，未按時(shí)提交材料可能影響待遇續(xù)享；一人可同時(shí)申請(qǐng)多個(gè)符合條件的病種。
符合條件的參保人員應(yīng)盡早通過(guò)線上或線下渠道提交申請(qǐng)，確保材料齊全、病情達(dá)標(biāo)，以充分享受醫(yī)保報(bào)銷權(quán)益，減輕長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。