《西藏自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、病歷資料（檢查檢驗(yàn)報(bào)告、疾病證明或出院小結(jié)等）
在 2025 年的西藏日喀則，申請(qǐng)?zhí)厥忾T診需準(zhǔn)備特定的資料，以順利完成申請(qǐng)流程，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。一般而言，必備資料主要圍繞病情診斷證明與身份信息證明兩大方面。
一、基礎(chǔ)資料
- 身份證明材料
- 參保人身份證原件及復(fù)印件：清晰復(fù)印身份證正反兩面，用以證明參保人的身份信息，確保申請(qǐng)主體明確。復(fù)印件需保證字跡、頭像等信息清晰可辨。
- 醫(yī)?？ɑ蛏绫？?/strong>：作為參保的憑證，能直觀體現(xiàn)參保人的醫(yī)保狀態(tài)與參保類別等關(guān)鍵信息，在申請(qǐng)?zhí)厥忾T診時(shí)不可或缺。若醫(yī)?？ɑ蛏绫？ㄟz失，需及時(shí)掛失補(bǔ)辦后再進(jìn)行特殊門診申請(qǐng)。
- 病情診斷材料
- 《西藏自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：此表需由具有認(rèn)定資質(zhì)的二級(jí)（含二級(jí)）以上綜合性（或?qū)？疲┒c(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生開具。醫(yī)生需如實(shí)填寫患者個(gè)人信息、病情診斷、疾病所屬門診慢特病病種等內(nèi)容，并簽字確認(rèn)。例如，若患者申請(qǐng)?zhí)悄虿√厥忾T診，醫(yī)生要在申請(qǐng)表中明確標(biāo)注糖尿病的類型、病情嚴(yán)重程度等相關(guān)診斷信息。
- 病歷資料：涵蓋檢查檢驗(yàn)報(bào)告、疾病證明或出院小結(jié)等。這些資料需詳細(xì)記錄患者的病情發(fā)展過(guò)程、診斷依據(jù)等。如對(duì)于申請(qǐng)高血壓特殊門診的患者，病歷資料中要有多次測(cè)量的血壓值記錄，以及因高血壓引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥的檢查報(bào)告等。檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)包含醫(yī)院名稱、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、檢查日期等完整信息；疾病證明需有醫(yī)生簽字、醫(yī)院蓋章；出院小結(jié)應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明患者住院期間的治療情況、出院時(shí)的病情狀態(tài)等。
二、特殊情況補(bǔ)充資料
- 異地就醫(yī)情況：若參保人在異地就醫(yī)后申請(qǐng)?zhí)厥忾T診，除上述基礎(chǔ)資料外，還需提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。該表由轉(zhuǎn)出醫(yī)院填寫并蓋章，說(shuō)明轉(zhuǎn)診的原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)院等信息。例如，日喀則參保人因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件限制，需轉(zhuǎn)至內(nèi)地某醫(yī)院治療重大疾病，在申請(qǐng)?zhí)厥忾T診時(shí)，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表能證明其異地就醫(yī)的合理性與合規(guī)性。若因出差、休假、學(xué)習(xí)、探親、旅游等期間突發(fā)疾病異地就醫(yī)的，需提供參保單位證明（加蓋參保單位公章，負(fù)責(zé)人簽字），證明參保人在異地突發(fā)疾病的情況屬實(shí)。
- 未成年人或無(wú)行為能力人：若參保人為未成年人，除參保人身份證或戶口本復(fù)印件外，還需提供監(jiān)護(hù)人身份證原件及復(fù)印件，以明確監(jiān)護(hù)人身份，方便后續(xù)醫(yī)保事務(wù)的辦理。對(duì)于無(wú)行為能力的參保人，同樣需提供監(jiān)護(hù)人相關(guān)身份證明材料。
在西藏日喀則申請(qǐng)?zhí)厥忾T診時(shí)，務(wù)必按照要求準(zhǔn)備齊全上述資料，確保資料的真實(shí)性與完整性。提交申請(qǐng)后，耐心等待醫(yī)保部門審核，若審核通過(guò)，即可按規(guī)定享受特殊門診醫(yī)保待遇，減輕就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。